Di antara protozoa yang dapat menyebabkan gangguan reproduksi adalah trichomonas dan toxoplasma. menyebabkan gangguan reproduksi pada sapi adalah trichomonas foetus, sedangkan trichomonas suis yang hidup di rongga hidungdan saluran pencernaan babi memiliki banyak kesamaan dengan trichomonas foetus.
TRICHOMONIASIS
Trichomonas adalah suatu penyakit yang disebsbkan oleh protozoa trichomonas .Trichomoniasis yang menyerang dan menular pada alat kelamin adalah dari spesies trichomonas foetus dan trichomonas gallinae menyerang pada saluaran pencernaan pada unggas ( burung merpati ).
1. Trichomoniasis pada Sistem Reproduksi.
Trichomoniasis pada saluran reproduksi penyakit kelamin disebabkan oleh protozoa trichomonas foetus yang ditandai dengan adanya menurunnya kesuburan, keguguran dini dan piometra. Penyakit ini hampir menyebar hampir keseluruh dunia. Khususnya di Negara yang peternakannya maju. Ternak yang ditulari ditandai dengan gejala klinis yang jelas, sedangkan pada babi dan kuda dapat bertindak sebagai induk semang alami.
Morfologi dan Siklus hidup Trichomonas Foetus.
Badannya berbentuk kumparan ( gelombang ) atau seperti buah pir yang panjangnya 10 – 25 μm dan lebar 3- 15 μm, mempunyai 3 flagella anterior dan suatu flagellum posterior yang merata separti bebasyang panjangnya kira – kira sama dengan flagella anterior. Selaput beralunnya berjalan hampir sepanjang seluruh panjang badannya dan mempunyai filament tambang pada bagian pinggirnya. Costa jelas terlihat. Axostyle tebal dan hialin dan mempunyai kapitulum yang berisi butir – butir endoaxostyler dan suatu cincin kromatik pada titik munculnya dari ujung posterior badan. Benda parabasalnya berbentuk sosis atau cincin.
Trichomonas foetus berkembang biak dengan membalah diri. Pada preparat natif, organisme ini dalam keadaan segar tampak sangat mortil dan bergerak tiada beraturan. Parasit ini bergerak tidak beraturan. Parasit ini tidak tahan terhadap kekeringan, bahan antiseptik, pemanasan dan kondisi lingkungan lainnya yang tidak sesuai ( tidak menguntungkan).
GEJALA
Penyakit ini menunjukkan gejala spesifik, baik pada sapi jantan maupun sapi betina. Gejala yang umum terlihat pada ternak adalah meningkatnya kemajiran pada ternak betina.
Penyakit ini adalah penyakit venereal ( penyakit kelamin ) yang ditularkan dengan cara koitus. Dan juga dapat ditularkan lewat inseminasi buatan. Penularan nonvenereal jarang terjadi pada keadaan alamiah. Setelah betina ini terinfeksi , trichomonad mula – mula berkembang biak dalam vagina dan menyebabkan vaginitis . trichomonas foetus paling banyak pada 14 – 18 hari setelah infeksi. Mereka memasuki uterus melalui cervix. Trichomonad dapat menghilang dari dari vagina atau dapat menetap disitu dan menyebabkan peradangan ringan dan catarrh.
Pada sapi jantan bagian yang biasa terinfeksi adalah rongga preputium, meskipun kadang – kadang testes, epididimis, dan vesika seminalis juga ikut terinfeksi. Penyembuhan spontan jarang terjadi: sapi – sapi jantan tetap terinfeksi secara permanen kecuali kalau mereka diobati.
Jumlah perkawinan persatu kebuntingan meningkat dari rata – rata 1,7 – menjadi 5 atau lebih. Gejala penyakit ini dibagi menjadi tiga fase akut, sub akut dan kronis yang dapat dibedakan pada sapi, baik pada sapi induk ataupun sapi dara.
a. Fase akut
Fase ini ditemukan banyak kegagalan perkawinan setelah adanya pejantan yang baru masuk ke dalam suatu kelompok ternak. Panjang siklus birahi menjadi bervariasi setrelah terjadi perkawinan gagal, dan dapat melebihi 30 hari lamanya. Embrio atau foetusyang diabortuskan, karena masih sangat kecil, jarang dapat dilihat. Dalam waktu dua minggu setelah terjadi penukaran, dapat ditemukan adanya pembengkakan vulva dan jaringan sekitarnya yang disertai keluarnya cairan mukopurulen. Pada pemeriksaan penderita lebih lanjut, mula – mula menunjukkan adanya peradangan mukosa vagina, kemudian diikuti oleh adanya serpihan – serpihan nanah didalam cairan yang keluar dari alat kelamin.
b. Fase subakut.
Pada penularan fase sub akut, banyak peristiwa yang berhasil dan hewan menjadi bunting. Akan tetepi sebelum fase ini berakhir terlihat siklus birahi diperpanjang sampai 70 hari tanpa disertai kejadian abortus yang terlihat. Akan tetapi cairan mukopurulen dari vagina tiba – tiba ditentukan pada ternak lain pada pertengahan pertama kebuntingan. Pembesaran uterus dapat dirasakan melalui palpasi rectal. Pemeriksaan vagina pada saat ini menunjukkan adanya cairan mukous yang jernih disertai dengan serpihan nanah berwarna kelabu mengalir keluar dari alat kelamin. Pada kasus piometra yang lanjut, cairan tersebut bersifat mukopurulen. Pada umur 3 – 5 bulan masa kebuntingan, nanah banyak didapat dalam vagina. Abortus terjadi antara umur kebuntingan beberapa minggu sampai tujuh bulan, dan paling banyak terjadi antara umur kebuntingan empat bulan. Fetus yang terbungkus didalam selaput didalam selaput fetus yang masih utuh, tanpa disertai pembusukan. Jarang sekali fetus mengalami pembusukan dan hancur. Dua sampai tiga hari setelah abortus, cairan mukopurulen masih terlihat mengalir keluar vulva. Setelah abortus, cairan mukopurulen masih terlihat mengalir keluar vulva. Setelah abortus, siklus birahi dapat normal kembali.
c. Fase kronis.
Pada fase ini penyakit telah menurun dalam suatu usaha peternakan, namun masih terdapat gejala piometra pada beberapa ekor ternak penderita. Abortus masih timbul secara sporadic, demikian pula siklus birahi yang sifatnya tidak teratur masih ditemukan. Perwakilan dengan pejantan pembawa penyakit, masih dapat berlangsung. Gejala penyakit yang akut biasanya muncul pada beberapa sapi dara yang belum pernah tertular dan tidak mendapatkan kekebalan terhadap penyakit ini. Sesudah beberapa tahun mengalami periode laten atau kronis, trichomoniasis dapat muncul kembali apabila resistensi hewan menurun.
Epidimiologi
Trichomonas adalah penyakit menular yang ditularkan atau menular saat terjadinya perkawinan alam. Dan dapat juga menyebar melalaui inseminasi buatan dengan alat yang dicampur oleh protozoa ini, atau melalui pertolongan kelahiran yang tidak bersih. Namun, kedua cara penularan terakhir jarang terjadi. Pada sapi betina , jumlah dan aktifitas trichomonas bervariasi. Hal ini berhuungan erat dengan siklus birahi dan kebuntingan. Mula – mula pada saat pertama kali infeksi , organisme ini berkembang baik didalam vagina, dari sinilah trichomonas foetus terus berjalan menuju uterus. Proses peradangan didalam vagina berlangsung terus menerus dan berakhir sampai kembalinya birahi pertama. Sementara itu reinfeksi di dalam uterus dapat berlangsung. Selama kebuntingan, parasit dapat dijumpai didalam uterus, cairan amnion, dan allantois serta di dalam saluran pencernaan fetus. Bila kebuntingan berakhir, biasanya organisme ini menghilang dalam waktu 48 jam dari alat kelamin, dan baru muncul kembali pada fase proestrus berikutnya.
Pada sapi jantan, trichomonas foetus hidup pada permukaan penis, orifisium uretra bagian anterior dan kantung prepusium( praeputium ). Pernah juga dilaporkan adanya trichomonas foetus hidup dalam ampula, ductus deferens, dan vesika seminalis bersamaan dengan infeksi coryne bacterium piogenes.
Diagnosa.
Sejarah dan catatan reproduksi kelompok ternak, demikian pula catatan perkawinan pejantan perlu dipelajari dengan seksama terlebih dahulu. Diagnosa didasarkan pada gejala – gejala klinis pada kelompok ternak berupa siklus birahi.yang tidak teratur, infertilitas, angka S/C yang terlalu tinggi, abortus, dan piometra. Diagnose yang pasti dari trichomoniasis adalah menemukan protozoa penyebabnya ( Trichomonas Foetus ) melalui mikrokop.
Bahan untuk pemeriksaan mikroskopis dapat diambil dari :
1. Cairan amnion atau allantois dan isi perut foetus yang diaborsikan.
2. Cairan vagina pada fase proestrus atau 1 – 3 minggu setelah infeksi pertama, cairan mukopurulen dari sapi penderita piometra dan cairan vagina sapi bunting umur 3 – 5 bulan.
3. Pada sapi jantan, bahan dapat diambil berupa smegma dari preputium yang dapat diambil dangan pipet atau melalui pencucian preputium dengan larutan NaCL Fisiologis.
Contoh bahan Cairan yang berasal dari cairan allantois, isi perut foetus dan caiarn vagina dapat diperiksa langsung dengan dibawah mikroskop, sedangkan untuk smegma preputium sebaiknya diendapkan atau disentrifus denagn 1000rpm.terlebih dahulu dan endapan diperiksa. Semua contoh harus segera diperiksa empat jam setelah pengambilan pada suhu sekitar 370 c. sebab setelah trichomonas mati sulit dikenali karena bentuk tubuhnya mengalami kerusakan, sehingga sukar dibedakan dengan reruntuhan sel.
Apabila pemeriksaan langsung tidak dapat menentukan trichomonas, maka contoh tersebut harus dibiakkan pada media sel hati ayam, untuk menghambat pertumbuhan kuman yang menyertai protozoa ini, perlu ditambah antibiotika. Pemeriksaan dilakukan setelah 24 – 96jam masa pertumbuhan. Beberapa uji serologis dapat membantu diagnosa trichomoniasis walaupun kurang memuaskan. Uji yang dapat dilakukan tersebut adalah uji aglutinasi, uji kulit intradermal, uji musin, uji fiksasi, komplemen dan reaksi presipitin. Diantara beberapa uji serologis tersebut diatas, yang memberikan hasil paling baik adalah uji musin.
Patogenesa
Pada sapi jantan, trichomonas berkembang baik dipreputium, tetapi tidak mengganggu proses spermatogenesis dan kemampuan berkopulasi. Kecuali bila jumlahnya sangat banyak dan dapat menimbulkan nalannitis purulen disertai udema disekitar preapusium ( praeputium ). Pejantan muda dibawah umur tiga tahun tidak peka terhadap infeksi trichomonas foetus.
Pada ternak betina, infeksi trichomonas foetus dapat mengganggu konsepsi, inplantasi dan menyebabkan abortus, atau menyebabkan kematian embrio atau foetus yang dapat berlanjut menjadi piometra. Pada vaginanya berwarna kemerahan dan basah. Pada infeksi kronis didapat udema pada vulva dan jaringan sekitarnya. Pada uterus, infeksi trichomonas foetus menyebabkan endometritis katalis yang dapat berubah menjadi purulen. Apabila hewan menjadi bunting, keradangan pada kotiledon mengakibatkan kematian dan maserasi foetus atau abortus, kemudian dapat disusul menjadi piometra. Pada kasus tersebut korpus luteum graviditatum tetap berkembang dan disebut korpus puteum persisten. Plasenta mengalami penebalan, dilapisi oleh sejumlah kecil gumpalan eksudat berwarna putih kekuningan. Pada ketiledon terjadi sedikit nekrosa. Trichomoniasis jarang menyebabkan luka pada tuba fallopii, ovarium maupun bursa ovarii. Pada tubuh foetus, didapat lesion yang spesifik.
Prognosa
Didalam kelompok ternak umumnya prognosanya cukup baik, apabila peternak mengikuti dengan seksama program pengangulangan penyakit ini. Secara individual, prognosanya baik karena sapi tersebut cenderung mengembangkan kekebalan walaupaun singkat, dapat menghilangkan infeksi dalam waktu tiga bulan. Infeksi skunder dengan C. piogenes, dapat menimbulkan piometra yang parah dan kemjiran. Sedangkan prognosa untuk sapi jantan harus lebih hati – hati.
Pencegahan dan pengobatan
Pencegahan terhadap trichomonas harus mencakup pengetahuan tentang efisiensi produksi, kelompok ternak, asal pejantan dan pemeriksaanyang telah diteliti terhadap pejantan sebelum digunakan sebagai pemacek di dalam suatu peternakan. Perkawinan harus dilakukan dengan IB, kawin alam harus di hentikan. Semua pejantan yang dibeli oleh balai inseminasi buatan harus bebas dari semua jenis penyakit termasuk trichomoniasis, dan perlu dilakukan pemeriksaan secara periodik untuk mencegah terjadinya infeksi.
Penanggulangan trichomoniasis sebaiknya ditujukan pada kelompok ternak yang terinfeksi, pengobatan tidak dilakukan individual. Kelompok ternak yang sehat dipisahkan, dan hanya dikawinkan dengan pejantan yang bebas trichomoniasis, dilakukan istirahat kelamin selama tiga bulan sampai induk sapi yang menderita menunjukkan siklus birahi yang normal. Sedangkan induk sapi yang mengalami piometra, ditanggulangi dengan menyuntikkan estrogen, atau prostaglandin dengan maksud agar terjadi kontraksi uterus, sehingga isi dalam uterus dalam bentuk nanah dapat dikeluarkan. Kemudian diikuti dengan irigasi rongga uterus dengan larutan antiseptic ringan. Menurut Gasparim dkk9( 1963 ) pemberian obat dimetridazole yang diberikan secara peroral, dan metroniadazole dengan nama peradangan secara intervenous atau interuterin memberikan hasil yang memuaskan. Walaupun terdapat laporan adanya strain tertentu yang resisten terhadap obat ini. Pemberian 50mg/kg BB dimetrizole peroral setiap hari selama lima hari berturut – turut atau secara intravenous dengan dosis tunggal, memberikan hasil cukup baik( Mc. Loughlin, 1965 )
Pada ternak jantan pengolahannya lebih rumit lagi, merepotkan, dan memakan waktu yang lama. Pejantan tau yang tertulatr dan sudah menjadi kronis, jarang sembuh kembali, dan disarankan untuk di potong. Usaha pengobatan dilakuakan dengan mengoleskan salep bavoflavin yang mengandung trippaflavin atau akriflavin dengan kadar 1% pada mukosa penis dan preputiumnya. Perlu juga dilakukan penyuntikan 30ml larutan1% acriflavin kedalam urethranya. Pengobatan dengan metronidazole dan dimetridazole juga memberikan hasil yang memuaskan . dengan larutan berenil 1 % sebanyak 100 – 150 ml untuk mencapai preputium memberikan hasil yang memuaskan.
Jumat, 10 Desember 2010
Spirometra mansoni
Spirometra mansoni
1. Penyebab
Penyebab sparganosis adalah larva kedua cacing pita spirometra Sp.
2. Hewan Definitif
Hewan definitif antaralain : anjing dan kucing
3. Hewan Intermediet
Ular air tawar, katak, buaya, burung dan mamalia
4. Habitat Pada Host Definitif
Berada di jejunum anjing, kucing selama beberapa tahun
5. Habitat pada host intermediet
Jaringan di bawah kulit dan urat daging yang terletak dekat kulitb(Superficial)
6. Morfologi
Morgologi Spirometra Sp. Sulit di bedakan dengan Diphillobothrium Sp. Yakni cacing pita yang menyerang bangsa anjing dan kucing. kondisi-kondisi medis, racun, interaksi obat, atau efek samping obat penyebab gejala itu.Beberapa spesies spirometra Sp yang berikatan dengan bidang medic adalah Sm. Mansoni, Sm. Mansonoides, Sm. Erinacei-eurapaei, Sm. Theileria dan Sm. Proliferum.
7. Siklus Hidup
Keterangan:
Cacing dewasamerah muda berada di jejunum anjing dan kucing atau raccoon selama beberapa tahun. Telur cacing di keluarkan bersama tinja berkembang menjadi Coracidium, kemudian menetas dan masuk ke dalam tubuh family Crustacea yang hidup di air tawar, dari genus Ciclops, sebagai induk semang antara tahap satu dalam tempo 10-14 hari akan berbentuk procercoid. Tahap berikutnya yakni plerocercoid atau spargana terjadi pada induk semang antara tahap kedua yakni ular air tawar, katak, buaya burung dan mamalia. Plerocercoid terlihat berwarna putih dan mempunyai struktur mirip pita yang mencapai panjang beberapa centimeter, siklus perkembangan agen penyakit akan berakhir apabila kucing atau bangsa kucing memangsa induk semang tahap kedua masa prepaten 10-30 hari, kucing dan anjing dapat di tulari oleh Plerocercoid (cacing dewasa)
1. Penyebab
Penyebab sparganosis adalah larva kedua cacing pita spirometra Sp.
2. Hewan Definitif
Hewan definitif antaralain : anjing dan kucing
3. Hewan Intermediet
Ular air tawar, katak, buaya, burung dan mamalia
4. Habitat Pada Host Definitif
Berada di jejunum anjing, kucing selama beberapa tahun
5. Habitat pada host intermediet
Jaringan di bawah kulit dan urat daging yang terletak dekat kulitb(Superficial)
6. Morfologi
Morgologi Spirometra Sp. Sulit di bedakan dengan Diphillobothrium Sp. Yakni cacing pita yang menyerang bangsa anjing dan kucing. kondisi-kondisi medis, racun, interaksi obat, atau efek samping obat penyebab gejala itu.Beberapa spesies spirometra Sp yang berikatan dengan bidang medic adalah Sm. Mansoni, Sm. Mansonoides, Sm. Erinacei-eurapaei, Sm. Theileria dan Sm. Proliferum.
7. Siklus Hidup
Keterangan:
Cacing dewasamerah muda berada di jejunum anjing dan kucing atau raccoon selama beberapa tahun. Telur cacing di keluarkan bersama tinja berkembang menjadi Coracidium, kemudian menetas dan masuk ke dalam tubuh family Crustacea yang hidup di air tawar, dari genus Ciclops, sebagai induk semang antara tahap satu dalam tempo 10-14 hari akan berbentuk procercoid. Tahap berikutnya yakni plerocercoid atau spargana terjadi pada induk semang antara tahap kedua yakni ular air tawar, katak, buaya burung dan mamalia. Plerocercoid terlihat berwarna putih dan mempunyai struktur mirip pita yang mencapai panjang beberapa centimeter, siklus perkembangan agen penyakit akan berakhir apabila kucing atau bangsa kucing memangsa induk semang tahap kedua masa prepaten 10-30 hari, kucing dan anjing dapat di tulari oleh Plerocercoid (cacing dewasa)
HORMON – HORMON REPRODUKSI
HORMON – HORMON REPRODUKSI
Reproduksi atau perkembangbiakan merupakan bagian dari ilmu faal ( fisiologi ). Reproduksi secara fisiologis tidak vital bagi kehidupan individual dan meskipun siklus reproduksi suatu hewan berhenti, hewan tersebut masih dapat bertahan hidup, sebagai contoh hewan yang diambil organ reproduksinya ( testes atau ovarium ) hewan tersebut tidak mati. Pada umumnya reproduksi baru dapat berlangsung setelah hewan mencapai masa pubertas atau dewasa kelamin, dan hal ini diatur oleh kelenjar-kelenjar endokrin dan hormonyang dihasilkan dalam tubuh hewan. Hewan tingkat tinggi, termasuk ternak, bereproduksi secara seksual, dan proses reproduksinya meliputi beberapa tingkatan fisiologik yang meliputi fungsi-fungsi yang sangat komplek dan terintegrasi antara proses yang satu dengan yang lainnya.
1. Fisiologi hormon
Istilah hormon berasal dari bahasa yunani (horman ) yang berarti mengatur pergerakan. Hormon diartikan sebagai messenger kimia dari suatu sel atau sekelompok sel kepada sel lain. Atau dengan kata lain, Hormon adalah zat kimia organik yang diproduksi oleh sel-sel khusus dalam tubuh tanpa saluran yang dirembeskan melalui aliran darah dalam jumlah kecil dapat menghambat/ merangsang aktivitas fungsional organ target spesifik. Seluruh organism multiseluler menghasilkan hormon.
Hormon dihasilkan oleh kelenjar endokrin, tetapi sesungguhnya hormon dihasilkan hampir disetiap jenis sistem organ dan jaringan pada tubuh hewan. Hormon dihasilkan oleh kelenjar endokrin yaitu Hypothalamus, Hypofisis, Thyroid, Parathyroid, Pancreas (pulau Langerhan), Adrenal (medula dan korteks), Gonad (ovarium dan testes), Plasenta, Thymus, Membran Mucosa Usus.
KLASIFIKASI HORMON
BERDASARKAN CARA KERJA
- Hormon Reproduksi Utama
- Hormon Metabolik
BERDASARKAN STRUKTUR KIMIA
- Hormon Golongan Protein/ - - Glikoprotein/ Polipeptida
- Hormon Golongan Steroid
- Hormon Golongan Asam Lemak
Hormon disekresikan langsung ke dalam pembuluh darah, tetapi ada yang disekresikan langsung kelingkungan luar atau disebut hormone ectohormon. Hormoneberpindah melalui sirkulasi atau difusi pada sel targetnya. Pergerakan hormon pada sel target yang berada didekatnya dalam jaringan yang sama disebut sebagai aksi parakin. Fungsi hormon adalah sebagai pemberi signal pada sel target. Aksi hormon ditentukan oleh pola sekresi dan signal tranduksi jaringan penerima.
Faktor yang mempengaruhi kerja hormon pada target organ
1. Kecepatan sintesis dan sekresi hormon
2. Sistem transpor hormon dalam plasma
3. Kecepatan degradasi hormon
4. Kecepatan perubahan hormon (inaktif è aktif)
5. Perbedaan letak reseptor spesifik
Aksi hormon bervariasi secara luas, meliputi stimulasi atau hambatan pertumbuhan, induksi atau supresi apoptosis ( kematian sel terprogram), aktivitas atau inhibisi sistem imun, regulasi dan prepasi aktivitas baru ( berkelahi, kawin, dll) atau fase kehidupan (pubertas, bunting, monopouse). Dalam beberapa kasus, satu hormon mungkin meregulasi produksi dan pelepasan hormon lain. Hormon juga mengatur siklus reproduksi pada seluruh organisme multiseluler.
Signal tranduksi adalah beberapa proses dimana satu sel mengkonvensi satu jenis signal atau stimulus pada sel lain. Stigma tranduksi hormon mengikiti beberapa tahapan sebagai berikut
1. Biosintesis hormon
2. Penyimpanan dan sekresi hormon
3. Transportasi hormon pada organ target
4. Pengenalan hormon oleh protein reseptor hormon yang menghasilkan perubahan konformasi
5. Pengangkatan hormon
Kelenjer penghasil hormon reproduksi
Hipothalamus : gnrh; trh; pih; oksitosin, vasopresin (adh/anti diuretic hormone)
Hipofisis : hipofisis anterior : fsh; lh; pr
hipofisis posterior : oksitoxin ; vasopresin
Gonad (ovarium dan testes) : e2; p4; t4; inhibin dan relaksin
Uterus : relaksin; pgf
Plasenta : hcg; pmsg; pl; protein b
HORMON PADA HIPOTHALAMUS
Gonadotropin Releasing Hormon( GnRH)
Gonadotropin releasing hormon( GnRH) ini bertanggung jawab untuk pelepasan FSH dan LH dari hipofisa anterior. GnRH dipertimbangkan sebagai neurohormon yaitu hormon yang menghasilkan sel neuron spesifik dan dilepaskan pada terminal neuronnya. Daeran utama produksi GnRH adalah pada preoptik area hipothamus, yaitu berisi kebanyakan neuron yang mensekresikan GnRH. GnRH disekresikan pada pembuluh portal hipofisal pada median eminence. Pembuluh darah yang membawa GnRH mengaktifkan reseptornya sendiri yakni gonadotropin – releasing hormone receptor (GnRHR) yang berlokasi dalam membran sel. Terdapat sekresi berbeda GnRH pada hewan jantan dan betina. Pada jantan, GnRH disekresikan dalam pulsa dengan frekuensi konstan, tetapi pada hewan betina frekuensi pulsa bervariasi selama siklus estrus dan terdapat GnRH surge sesaat sebelum ovulasi.
GnRH berfungsi menstimulasi sintesis dan sekresi folikel stimulating hormon (FSH) dan luteulizing hormon (LH). Proses tersebut dikontol oleh ukuran dan frekuensi GnRH. Sekresi GnRH penting untuk mengatur siklus reproduksi. Oleh karena itu , hormon tunggal GnRH mengontrol proses kompleks seperti pertumbuhan folikel, ovulasi dan pemeliharaan kurpus luteum pada hewan betina dan spermatogenesis pada hewan jantan. Pada hewan domestik, terdapat 3000- 4000 neuron GnRH. Regulasi reproduksi diatur terjadi melalui sekresi gonadotropin pituitari yang melibatkan hormon LH dan FSH. Sekresi hormon ini diatur oleh feedbeck positif dan feedback negatif tergantung pada fase siklus steroid gonad dan stimulasi pelepasan GnRH.
GnRH ( gonadotropin – releasing hormone) juga dikenal sebagai luteulizing hormone – release ( LHRH) berfungsi sebagai menstimulasi sekresi LH dan FSH.
HORMON HIPOFISA
Glandula hipofisa berlokasi pada dasar otak. Glandula hipofisa ini terbagi atas 3 lobus yaitu :
1. Lobus anterior
2. Lobus intermedia
3. Lobus posterior
LOBUS ANTERIOR
Lobus ini mensekresi hormon yaitu hormon:
FOLIKEL STIMULATING HORMONE ( FSH )
Folikel stimulating hormone ( FSH ) adalah hormon yang disintesis dan disekresikan oleh gonadotrop dalam glandula hipofisa anterior. Didalam ovarium, FSH menstimulasi perkembangan folikel de graaf immatur menjadi matur. Ketika folikel bertumbuh, folikel melepaskan inhibin, yang berfungsi menekan produksi FSH. Pada hewan jantan, FSH berfungsi meningkatkan protein androgen – binding oleh sel sertoli testes dan perlu untuk spermatogenesis.
FSH adalah suatu glikoprotein yang terdiri dari rantai alpha dan rantai beta. Rantai alpha yang sama ditemukan pada LH dan rantai beta yang terdiri 115 asam amino. masing – masing glikoprotein terdiri dari unit monomer adalah suatu molekul protein dan gula yang melekat padanya.
Pada hewan jantan dan betina, FSH menstimulasi pematangan sel germinal. Pada hewan betina, FSH mengisiasi pertumbuhan folikel, ddan berperan juga dalam proses ovulasi. Ketika inhibin meningkat, level FSH kemudian menjadi turun. Hal ini perlu untuk seleksi foikel yang akan ovulasi. Sintesis dan pelepasan FSH dipacu oleh GnRH dari hipothalamus. Pemberian FSH pada hewan akan menginduksi superovulasi atau perkembangan jumlah folikel lebih dari normal, dan akibatnya meningkatkan jumlah gamet matur.
LUTEINIZING HORMONE ( LH )
Leteinizing hormone (LH) adala hormon yang disintesis dan disekresikan oleh gonadotrop dalam glandula hipofisa anterior. Hormon ini merupakan salah satu hormon untuk fungsi seksual. Selain hormon FSH, hormon LH juga disintesis dalam sel hipofisa yang sama seperti FSH dan distimulasi oleh GnRH.
Struktur hormon LH ialah glikoprotein, dengan satu protein dimer, masing – masing monomer berhubungan dengan gula. Strukturnya mirip dengan FSH, hCG, TSH. Protein dimer terdiri dari 2 unit polipeptida yakni sub unit alpha dan sub unit beta. Sub unit alpha LH, FSH, TSH dan hCG adalah identik, berisi 92 asam amino. Asam unit sub beta bervariasi. Hormon LH mempunyai sub unit beta dengan 121 asam amino yang memberikan aksisi biologis spesifik dan bertanggung jawab untuk interaksi dengan reseptor LH. Bagian gula hormon initerdiri dari fruktosa, galaktosa, mannosa, galaktosamine, dan asam sialat. Asam sialat penting untuk half life biologisnya yang hanya sekitar 20 menit.
Fungsi dari LH adalah
Pada hewan betina, Lh surge sekitar pada saat estrus akan memicu awal rupturnya folikel de Graaf dan ovulasi. Hormon LH juga menginduksi sisa sel granulosa dan sel theca interna untuk menjadi korpus luteum. LH – surge ini juga menyebabkan oosit primer komplit mengalami miosis I dan memasuki miosis II melalui aksi maturation – promoting factor ( MPF ). Hal ini akan memicu aksi kolagenase yang menghancurkan jaringan kolagen sekitar folikel. Selanjutnya, terjadi peningkatan level prostaglandin yang menginduksi kontraksi otot lokal didalam diding ovarium. Sel – sel theca interna pada hewan betina respon terhadap LH melalui produksi androgen dan estrogen.
Pada hewan jantan, pada hewan jantan LH juga dikenal sebagai iterstitial cell stimulating hormone( ICSH ). LH menstimulasi produksi seks steroid dari gonad. Respon LH terhadap Sel – sel leydig pada testes hewan jantan akan mensekresikan hormon testosteron.
PROLAKTIN ( PRL)
Struktur prolaktin adalah suatu protein dengan 198 asam amino. Hormon ini berperan dalam membantu persiapan glandula mammae pada saat kebu tingan untuk menghasilkan susu. Setelah lahir prolaktin membantu sintesis susu. Produksi prolaktin distimulasi oleh TRH dan ditekan oleh estrogen dan dopamine. Selain itu bersama progesteron berperan dalam pembentukan korpus luteum.
LOBUS POSTERIOR
Disebut juga neurohipofisa yang merupakan lobus posterior glandula hipofisa dan bagian dari sistem endokrin. Lobus posterior terutama projeksi neuron ( axon ) yang memanjang dari supraoptik dan nukleus paraventriculus hipothalamus yang mensekresikan hormon peptida ke dalam kapiler sirkulasi hipofisa.
Hipofisa posterior terdiri dari 3 komponen, yaitu:
1. Pars nervosa
2. Infundibular stalk
3. Median eminence
Hormon yang secara klinis sebagai hormon hipofisa posterior disintesis oleh hipothalamus. Hormon tersebut disimpan dan disekresikan oleh hipofisa posterior ke dalam pembuluh darah. Hormon – hormon hopofisa posterior adalah
OKSITOSIN
Oksitosin adalah hormon golongan peptida dengan 9 asam amino. Oksitosin bekakerja pada stimulasi kontraksi uterus pada saat kelahiran dan stimulasi pelepasan susu ketika foetus mulai menyusui.
VASOPRESIN ( ANTIDIURETIC HORMON: ADH)
Hormon ini tidak berperan dalam proses reproduksi namun bekarja untuk stimulasi retensi air atau peningkatan tekanan darah melalui kontraksi arteriole.
HORMON OVARIUM
Pada beberapa tahun lalu, telah dilakukan penelitian bahwa ovarium mensekresikan hormon steroid yakni estradiol 17β dan pregesteron. Estradiol 17β pertama akli diekstraksi dari cairan folikel babi. Selain itu ovarium juga mensintesis substansi non-steroid dengan aksi hormonal seperti pengaruh fungsi sel – sel lain. Struktur kimia beberapa hormon tersebut telah diketahui seperti prostaglandin, relaksin dan oksitoksin. Kehadiran subtansi tersebut diketahui dari aktivitas biologisnya seperti pada peran inhibin. Sebagian hormon – hormon ovarium disekresikan kedalam pembuluh darah melalui vena ovarium atau sistem limfatik, sedangkan yang lain terutama beraksi secara lokal ke dalam ovarium.
HORMON INHIBIN
Inhibin adalah hormon glikoprotein yang diproduksi oleh sel sertoli dalam tubulus seminiferus dari testis hewan jantan dan oleh sel granulosa dari folikel pada ovarium hewan betina. Sekresi inhibin oleh kedua jenis kelamin hewan ini dapat menghambat pelepasan FSH dari hipofisa anterior tanpa mempengaruhi pelepasan LH. Ditinjau dari stuktur kimianya inhibin adalah termasuk hormon glikoprotein dengan BM 32kDa dan mempunyai dua ikatan peptida yang disebut sebagai subunit alpha dan beta.
Sintesa inhibin terjadi dalam sel sertoli yang ada di dalam tubulus seminiferus pada testis dan sel granulosa dari folikel ovarium yang diatur oleh hormon-hormon dari hypothalamus dan hipofisa anterior. Gonadotrophin Releasing Hormon (GnRH) yang dihasilkan dari hypothalamus bekerja pada sel basofil dari hipofisa anterior untuk mendorong sintesa dan sekresi gonadotrophin. GnRH berikatan dengan reseptor yang ada di permukaan sel membran dari sel basoplhil hipofisa anterior. Ikatan tersebut akan mengaktifkan enzim adenil siklase, suatu enzim yang diperlukan untuk katalisa ATP menjadi cAMP. \ Selanjutnya cAMP mengaktifkan protein kinase dan mempengaruhi proses fosforilase protein di dalam inti sel sehingga terjadi transkripsi DNA dan menghasilkan mRNA berjajar di permukaan membentuk polisom. Transkripsi RNA yang membawa asam amino bergerak menuju ribosom. Asam amino- asam amino yang dibawa tRNA akan diterjemahkan oleh mRNA melalui proses transkripsi dan translasi untuk dibentuk protein khusus sesuai dengan kodon-kodon dari mRNA. Protein yang terbentuk dalam retikulum endoplasmic akan bergerak menuju golgi aparatus untuk dipadatkan membentuk granula sekretoris. Granula sekretoris bergerak ke tepi menuju dinding sel membran untuk dikeluarkan isinya menuju peredaran darah.
Pada Hewan Jantan
Pada hewan jantan inhibin dihasilkan oleh sel sertoli pada testes. Inhibinmelalui umpan balik negatif akan menghambat sekresi FSH dari hipofisa anterior. Sedangkan testosteron yang dihasilkan oleh sel leydig dibawah pengaruh hormon LH mempunyai mekanisme umpan balik negatif terhadap hypothalamus dan hipofisa sehingga menghambat sekresi gonadotrophin oleh hipofisa anterior.
Pada Hewan Betina
Pada hewan betina inhibin dihasilkan oleh sel-sel granulosa dari folikel Ovarium. Inhibin berfungsi menghambat sekresi FSH melalui mekanisme umpan balik negatif terhadap hipofisa anterior sedangkan estradiol bekerja sebagai umpan balik positif pada hipothalamus. Pada permulaan siklus menstruasi pada wanita, sel gonadotrophin hypofisa anterior merelease FSH. FSH ini kemudian menuju ke ovarium dan berikatan dengan oocyt immature untuk mengawali maturasinya. Begitu oocyt mature atau folikel memproduksi estrogen, akan timbul feedback negatif untuk menghambat release FSH, selanjutnya setelah kira-kira 14 hari, satu oocyt akan mature dan merelease lonjakan estrogen terakhir yang menyebabkan hipofisa gonadotropin memproduksi LH (lutinizing hormon. Lonjakan (spike) LH menyebabkan folikel ruptur, sehingga menyebabkan produksi estrogen menurun. Sel-sel di dalam ovarium yang ikut berperan pada awal maturasi folikel dan tetap bertahan sampai terjadinya ovulasi akan berkembang menjadi struktur yang disebut corpus luteum.
Corpus luteum menghasilkan progesteron yang bekerja sebagai umpan balik negative terhadap hipothalamus dan hipofisa anterior sehingga FSH dan LH tidak diproduksi oleh hipofisa anterior dan berakibat pertumbuhan folikel dan proses ovulasi tidak terjadi sampai pada saat corpus luteum mengalami regresi. Meskipun estrogen merupakan stimulus utama bagi LH spike, inhibin dipercaya menghambat release sejumlah FSH pada waktu ini, sehiungga responya menjadi bagus. Selama fase luteal atau periode post ovulasi, level inhibin meningkat untuk membantu menekan hipofisa merelease FSH. Kemudian ketika level inhibin menurun pada siklus menstruasi.
Pada tikus inhibin-A rendah pada hari-hari dalam fase metestrus dan meningkat menuju kadar maksimum pada akhir siklus proestrus. Konsentrasi inhibin akan menurun secara tajam pada permulaan siklus estrus. Perubahan konsentrasi ini dicerminkan dari observasi dalam konsentrasi estradiol plasma. Konsentrasi inhibin-A berlawanan dengan inhibin-B yang mempunyai konsentrasi tinggi pada waktu metestrus, menurun sedikit pada waktu proestrus dan menurun sedikit pada awal estrus. Penurunan pada kedua jenis inhibin pada awal estrus bersamaan dengan kadar puncak FSH, konsisten dengan hubungan feedback negatif antara FSH dan inhibin.
Dalam cairan folikel manusia, konsentrasi inhibin-A sedikit berhubungan dengan diameter folikel (dan kemudian berkembang), dimana peningkatan konsentrasi inhibin-B menandai perkembangan folikel. Pada ruminansia, konsentrasi inhibin-A kebanyakan berhubungan dengan kesehatan folikel. Pada folikel yang regresi atau atresi mengandung lebih banyak inhibin daripada folikel sehat. Selama siklus menstruasi yang pertama konsentrasi inhibin-A rendah selama fase folikuler, kemudian bertambah setelah ovulasi dan meningkat mencapai maksimum selama fase pertengahan luteal. Hal ini sesuai dan konsisten dengan berkurangnya korelasi antara inhibin-A dengan perkembangan folikel dan diperkirakan bahwa inhibin- A utama terdapat pada fase luteal yang sebenarnya. Hal ini berlawanan dengan konsentrasi inhibin-B yang tinggi dalam fase folikuler dan menurun secara progresif sampai terjadinya ovulasi. Hal ini berlawanan dengan perubahan sekresi estradiol, namun penurunan yang terjadi dapat dilihat dalam sekresi FSH. Sebuah studi baru-baru ini melaporkan inhibin dalam darah domba terlihat ada perubahan kecil selama fase folikuler dan segera menurun diikuti oleh terjadinya ovulasi.
Pada ternak inhibin-A dimeric hanya dapat dihitung dalam plasma pada hewan yang disuperovulasi. Belum jelas diketahui bagaimana hubungan antara konsentrasi inhibin dengan bioaktivitasnya karena perbedaan molekuler dari spesies dan juga ada tidaknya inhibin binding protein dalam plasma. Terdapat dua inhibin binding protein yang utama yaitu folistatin dan alpha 2-macroglobulin. Alpha 2-macroglobulin mempunyai high capacity (kapasitas tinggi) namun afinitas binding proteinnya rendah. Sedangkan follistatin mempunyai afinitas yang tinggi namun kapasitas bindingnya rendah.
HORMON STEROID
Progesteron dan estradiol 17β merupakan hormon steroid utama yang disekresikan oleh ovarium. Seluruh steroid disintesis dari kolesterol, yang dihasilkan dari asetat didalam sel, atau ditransportasikan ke dalam plasma darah.
HORMON ESTROGEN
Hormon estrogen merupakan salah satu hormon steroid kelamin, karena mempunyai struktur kimia berintikan steroid yang secara fisiologik sebagian besar diproduksi oleh kelenjar endokrin sistem produksi hewan betina. Hewan jantan juga memproduksi estrogen tetapi dalam jumlah jauh lebih sedikit, fungsi utamanya berhubungan erat dengan fungsi alat kelamin primer dan sekunder hewan betina.
Hal yang spesifik bagi hormon ini pada hewan betina yang sudah pubertas ialah sekresinya dari ovarium berlangsung secara siklik dan peranannya yang sangat penting dalam mempersiapkan kehamilan.
Hormon ini juga berperan dalam proses perubahan habitus seorang hewan betina yang belum pubertas menjadi hewan betinayang sudah dewasa kelamin, kemudian menjelang akhir masa reproduksi produksinya mulai menurun dan sekresinya tidak lagi bersifat siklik.
Hormon steroid termasuk ikatan hormon hidrogen, yang mempunyai bermacam-macam pengaruh yang khas, tergantung dari perbedaan dalam susunan gugus metal, ikatan rangkap, hidroksi atau kelompok keton. Hormon ini termasuk zat lipofil yang sedikit larut dalam air.
Pada tahun 1926 Loewe dan Frank pertama kali melaporkan adanya aktifitas estrogen dalam darah manusia, sedangkan Frank dan Goldberger pada tahun yang sama berhasil menemukan kondisi “double peak” selama siklus birahi normal dengan menggunakan teknik bioassay. Pada tahun 1935 Mac. Corquodale pertama kali mendapatkan kristal estradiol dari cairan folikuler ovarium dan juga estron ditemukan dalam cairan folikel tetapi dalam jumlah yang kecil.
Estrogen telah digunakan secara luas pada sapi dan domba sebagai subtansi penyebab abortus, karena mempunyai aksi leutolitik yang mungkin disebabkan oleh Prostaglandin. Pada babi, estrogen mempunyai efek luteotropik dan oleh sebab itu digunakan dalam singkronisasi estrus. Mekanismenya melalui pemeliharaan fase luteal sampai perlakuan estrogen dihilangkan dan diikuti oleh injeksi prostaglandin yang menyebabkan regresi CL.
Estogen alamiah yang terpenting adalah estradiol (E2), estron (E1), dan estriol (E3). Secara biologis, estradiol adalah yang paling aktif.
PROGESTERON
Progesteron disekresikan oleh sel – sel luteal korpus luteum. Hormon ini juga disekresikan oleh plasenta dan glandula adrenal. Progesteron ditrasportasikan kedalam darah melalui ikatan pada globulin seperti androgen dan estrogen. Regulasi sekresi progesteron terutama distimulasi oleh LH pada hewan domestik.
Progesteron berfungsi menjaga kehamilan dengan cara mempersiapkan uterus untuk implantasi melalui peningkatan glandula sekretori didalam endometrium dan menghambat motilitas miometrium. Progesteron beraksi secara sinergik dengan estrogen untuk menginduksi tingkah laku estrus pada domba dan sapi. Agar progesteron mempunyai efek terhadap suatu jaringan maka jaringan tersebut pertama kali harus dipengaruhi dan diekspos terhadap estrogen. Bersama – sama dengan estrogen, progesteron menginduksi perkembangan sistem lobulo – alveolar mammae, dan hipertrofi endometrium uterus. Level tinggi progesteron akan menghambat estrus dan LH surge ovulatori. Oleh karen itu, hormon progesteron penting dalam regulasi siklus estrus.
Pemberian progesteran dapat mencegah terjadinya abortus pada saat kebuntungan karena progesteron yang cukup dalam tubuh. Hal ini disebabkan hormon progesteron akan menjaga kebuntingan. Preparat progesteron juga dapat digunakan dalam penyentakan birahi pada sekelompok hewan.
HORMON TESTIS
TESTOSTERON
Testosteron adalah hormon steroid dari kelompok androgen. Penghasil utamanya adalah testis pada jantan dan folikel pada ovarium betina. Baik bagi jantan atau betina, Testosteron memiliki peranan penting pada kesehatan. Fungsinya adalah meningkatkan libido,fungsi imun,energi,dan perlindungan dari osteoporosis.
Namun pengaruh testosteron lebih besar bagi hewan jantan. Bagi hewan jantan,testosteron merupakan hormon seks yang punya peran pentng dalam fungsi seksual,produksi sperma,pembentukan otot. Rendahnya kadar hormon ini menyebabkan seseorang mengalami kelelahan kronis,gangguan mortalitas.
Riset membuktikan bahwa hormon testosteron dalam jumlah yang normal sangat penting untuk mengurangi resiko diabetes dan penyakit kardiovaskular/peredaran darah pada hewan carnivora.
Kadar testosteron yang normal adalah berada di kisaran 12 nmol/1 sampai 40 nmol/1. Jika kurang dari itu,maka mengidap sindrom kekurangan testeron
ANDOGEN
Andogen adalah hormon steroid yng berperan dalam merangsang dan pengendalian pembangunan serta pemeliharaan karakteristik sifat kejantanan dengan meningkatkan reseptor androgen. Androgen merupakan dasar dari anabolik steroid. Juga menjadi pelopor dari semua estrogen.
KESIMPULAN
Istilah hormon berasal dari bahasa yunani (horman ) yang berarti mengatur pergerakan. Hormon diartikan sebagai messenger kimia dari suatu sel atau sekelompok sel kepada sel lain. Atau dengan kata lain, Hormon adalah zat kimia organik yang diproduksi oleh sel-sel khusus dalam tubuh tanpa saluran yang dirembeskan melalui aliran darah dalam jumlah kecil dapat menghambat/ merangsang aktivitas fungsional organ target spesifik. Seluruh organism multiseluler menghasilkan hormon.
Hormon dihasilkan oleh kelenjar endokrin, tetapi sesungguhnya hormon dihasilkan hampir disetiap jenis sistem organ dan jaringan pada tubuh hewan. Hormon dihasilkan oleh kelenjar endokrin yaitu Hypothalamus, Hypofisis, Thyroid, Parathyroid, Pancreas (pulau Langerhan), Adrenal (medula dan korteks), Gonad (ovarium dan testes), Plasenta, Thymus, Membran Mucosa Usus.
Faktor yang mempengaruhi kerja hormon pada target organ
Kecepatan sintesis dan sekresi hormon
Sistem transpor hormon dalam plasma
Kecepatan degradasi hormon
Kecepatan perubahan hormon (inaktif è aktif)
Perbedaan letak reseptor spesifik
KLASIFIKASI HORMON
BERDASARKAN CARA KERJA
- Hormon Reproduksi Utama
- Hormon Metabolik
BERDASARKAN STRUKTUR KIMIA
- Hormon Golongan Protein/ - - Glikoprotein/ Polipeptida
- Hormon Golongan Steroid
- Hormon Golongan Asam Lemak
KELENJER PENGHASIL HORMON REPRODUKSI
HIPOTHALAMUS : GnRH; TRH; PIH; Oksitosin, Vasopresin (ADH/Anti Diuretic Hormone)
HIPOFISIS : HIPOFISIS ANTERIOR : FSH; LH; PR
HIPOFISIS POSTERIOR : Oksitoxin ; Vasopresin
GONAD (Ovarium dan Testes) : E2; P4; T4; INHIBIN dan Relaksin
UTERUS : RELAKSIN; PGF
PLASENTA : hCG; PMSG; PL; PROTEIN B
Daftar pustaka
Anonymous.2000. Inhibin-synthesis, Secretion and Practical Uses.
www.medvet.umontreal.ca/erra_ang/CAP_inhibine.pdf
Anonymous.2001. Inhibin-A Dimer. Accurately Measures Only Bioactive Dimeric Inhibin-A. http://www.aruplab.com/testbltn/inhibin.htm
Anonymous.2003. Activin/Inhibin. R & D System Inhibin Activin.
http://www.rndsystem.com/asp/g-sitebuilder.asp.bodyld=182
Budinuryanto, D.C. 1991. Karakteristik Domba Priangan Tipe Adu Ditinjau dari Eksterior dan Kebiasaan Peternak dalam Pola Pemeliharaannya. Thesis Pascasarjana. IPB. Bogor
Guyton A. Fisiologi kedokteran. Edisi ke-7. Jakarta: EGC, 1994; 330-333
Jacob TZ, Baziad A.1994. Endokrinologi reproduksi. Edisi ke-1. Jakarta: KSERI
Supono. 1985. Ilmu kebidanan. Bagian kebidanan dan kandungan FK-Unsri. Palembang.
Suherman KS. 1995 Farmakologi dan terapi. Edisi ke-4 Jakarta: Bagian Farmakologi FK-UI
Reproduksi atau perkembangbiakan merupakan bagian dari ilmu faal ( fisiologi ). Reproduksi secara fisiologis tidak vital bagi kehidupan individual dan meskipun siklus reproduksi suatu hewan berhenti, hewan tersebut masih dapat bertahan hidup, sebagai contoh hewan yang diambil organ reproduksinya ( testes atau ovarium ) hewan tersebut tidak mati. Pada umumnya reproduksi baru dapat berlangsung setelah hewan mencapai masa pubertas atau dewasa kelamin, dan hal ini diatur oleh kelenjar-kelenjar endokrin dan hormonyang dihasilkan dalam tubuh hewan. Hewan tingkat tinggi, termasuk ternak, bereproduksi secara seksual, dan proses reproduksinya meliputi beberapa tingkatan fisiologik yang meliputi fungsi-fungsi yang sangat komplek dan terintegrasi antara proses yang satu dengan yang lainnya.
1. Fisiologi hormon
Istilah hormon berasal dari bahasa yunani (horman ) yang berarti mengatur pergerakan. Hormon diartikan sebagai messenger kimia dari suatu sel atau sekelompok sel kepada sel lain. Atau dengan kata lain, Hormon adalah zat kimia organik yang diproduksi oleh sel-sel khusus dalam tubuh tanpa saluran yang dirembeskan melalui aliran darah dalam jumlah kecil dapat menghambat/ merangsang aktivitas fungsional organ target spesifik. Seluruh organism multiseluler menghasilkan hormon.
Hormon dihasilkan oleh kelenjar endokrin, tetapi sesungguhnya hormon dihasilkan hampir disetiap jenis sistem organ dan jaringan pada tubuh hewan. Hormon dihasilkan oleh kelenjar endokrin yaitu Hypothalamus, Hypofisis, Thyroid, Parathyroid, Pancreas (pulau Langerhan), Adrenal (medula dan korteks), Gonad (ovarium dan testes), Plasenta, Thymus, Membran Mucosa Usus.
KLASIFIKASI HORMON
BERDASARKAN CARA KERJA
- Hormon Reproduksi Utama
- Hormon Metabolik
BERDASARKAN STRUKTUR KIMIA
- Hormon Golongan Protein/ - - Glikoprotein/ Polipeptida
- Hormon Golongan Steroid
- Hormon Golongan Asam Lemak
Hormon disekresikan langsung ke dalam pembuluh darah, tetapi ada yang disekresikan langsung kelingkungan luar atau disebut hormone ectohormon. Hormoneberpindah melalui sirkulasi atau difusi pada sel targetnya. Pergerakan hormon pada sel target yang berada didekatnya dalam jaringan yang sama disebut sebagai aksi parakin. Fungsi hormon adalah sebagai pemberi signal pada sel target. Aksi hormon ditentukan oleh pola sekresi dan signal tranduksi jaringan penerima.
Faktor yang mempengaruhi kerja hormon pada target organ
1. Kecepatan sintesis dan sekresi hormon
2. Sistem transpor hormon dalam plasma
3. Kecepatan degradasi hormon
4. Kecepatan perubahan hormon (inaktif è aktif)
5. Perbedaan letak reseptor spesifik
Aksi hormon bervariasi secara luas, meliputi stimulasi atau hambatan pertumbuhan, induksi atau supresi apoptosis ( kematian sel terprogram), aktivitas atau inhibisi sistem imun, regulasi dan prepasi aktivitas baru ( berkelahi, kawin, dll) atau fase kehidupan (pubertas, bunting, monopouse). Dalam beberapa kasus, satu hormon mungkin meregulasi produksi dan pelepasan hormon lain. Hormon juga mengatur siklus reproduksi pada seluruh organisme multiseluler.
Signal tranduksi adalah beberapa proses dimana satu sel mengkonvensi satu jenis signal atau stimulus pada sel lain. Stigma tranduksi hormon mengikiti beberapa tahapan sebagai berikut
1. Biosintesis hormon
2. Penyimpanan dan sekresi hormon
3. Transportasi hormon pada organ target
4. Pengenalan hormon oleh protein reseptor hormon yang menghasilkan perubahan konformasi
5. Pengangkatan hormon
Kelenjer penghasil hormon reproduksi
Hipothalamus : gnrh; trh; pih; oksitosin, vasopresin (adh/anti diuretic hormone)
Hipofisis : hipofisis anterior : fsh; lh; pr
hipofisis posterior : oksitoxin ; vasopresin
Gonad (ovarium dan testes) : e2; p4; t4; inhibin dan relaksin
Uterus : relaksin; pgf
Plasenta : hcg; pmsg; pl; protein b
HORMON PADA HIPOTHALAMUS
Gonadotropin Releasing Hormon( GnRH)
Gonadotropin releasing hormon( GnRH) ini bertanggung jawab untuk pelepasan FSH dan LH dari hipofisa anterior. GnRH dipertimbangkan sebagai neurohormon yaitu hormon yang menghasilkan sel neuron spesifik dan dilepaskan pada terminal neuronnya. Daeran utama produksi GnRH adalah pada preoptik area hipothamus, yaitu berisi kebanyakan neuron yang mensekresikan GnRH. GnRH disekresikan pada pembuluh portal hipofisal pada median eminence. Pembuluh darah yang membawa GnRH mengaktifkan reseptornya sendiri yakni gonadotropin – releasing hormone receptor (GnRHR) yang berlokasi dalam membran sel. Terdapat sekresi berbeda GnRH pada hewan jantan dan betina. Pada jantan, GnRH disekresikan dalam pulsa dengan frekuensi konstan, tetapi pada hewan betina frekuensi pulsa bervariasi selama siklus estrus dan terdapat GnRH surge sesaat sebelum ovulasi.
GnRH berfungsi menstimulasi sintesis dan sekresi folikel stimulating hormon (FSH) dan luteulizing hormon (LH). Proses tersebut dikontol oleh ukuran dan frekuensi GnRH. Sekresi GnRH penting untuk mengatur siklus reproduksi. Oleh karena itu , hormon tunggal GnRH mengontrol proses kompleks seperti pertumbuhan folikel, ovulasi dan pemeliharaan kurpus luteum pada hewan betina dan spermatogenesis pada hewan jantan. Pada hewan domestik, terdapat 3000- 4000 neuron GnRH. Regulasi reproduksi diatur terjadi melalui sekresi gonadotropin pituitari yang melibatkan hormon LH dan FSH. Sekresi hormon ini diatur oleh feedbeck positif dan feedback negatif tergantung pada fase siklus steroid gonad dan stimulasi pelepasan GnRH.
GnRH ( gonadotropin – releasing hormone) juga dikenal sebagai luteulizing hormone – release ( LHRH) berfungsi sebagai menstimulasi sekresi LH dan FSH.
HORMON HIPOFISA
Glandula hipofisa berlokasi pada dasar otak. Glandula hipofisa ini terbagi atas 3 lobus yaitu :
1. Lobus anterior
2. Lobus intermedia
3. Lobus posterior
LOBUS ANTERIOR
Lobus ini mensekresi hormon yaitu hormon:
FOLIKEL STIMULATING HORMONE ( FSH )
Folikel stimulating hormone ( FSH ) adalah hormon yang disintesis dan disekresikan oleh gonadotrop dalam glandula hipofisa anterior. Didalam ovarium, FSH menstimulasi perkembangan folikel de graaf immatur menjadi matur. Ketika folikel bertumbuh, folikel melepaskan inhibin, yang berfungsi menekan produksi FSH. Pada hewan jantan, FSH berfungsi meningkatkan protein androgen – binding oleh sel sertoli testes dan perlu untuk spermatogenesis.
FSH adalah suatu glikoprotein yang terdiri dari rantai alpha dan rantai beta. Rantai alpha yang sama ditemukan pada LH dan rantai beta yang terdiri 115 asam amino. masing – masing glikoprotein terdiri dari unit monomer adalah suatu molekul protein dan gula yang melekat padanya.
Pada hewan jantan dan betina, FSH menstimulasi pematangan sel germinal. Pada hewan betina, FSH mengisiasi pertumbuhan folikel, ddan berperan juga dalam proses ovulasi. Ketika inhibin meningkat, level FSH kemudian menjadi turun. Hal ini perlu untuk seleksi foikel yang akan ovulasi. Sintesis dan pelepasan FSH dipacu oleh GnRH dari hipothalamus. Pemberian FSH pada hewan akan menginduksi superovulasi atau perkembangan jumlah folikel lebih dari normal, dan akibatnya meningkatkan jumlah gamet matur.
LUTEINIZING HORMONE ( LH )
Leteinizing hormone (LH) adala hormon yang disintesis dan disekresikan oleh gonadotrop dalam glandula hipofisa anterior. Hormon ini merupakan salah satu hormon untuk fungsi seksual. Selain hormon FSH, hormon LH juga disintesis dalam sel hipofisa yang sama seperti FSH dan distimulasi oleh GnRH.
Struktur hormon LH ialah glikoprotein, dengan satu protein dimer, masing – masing monomer berhubungan dengan gula. Strukturnya mirip dengan FSH, hCG, TSH. Protein dimer terdiri dari 2 unit polipeptida yakni sub unit alpha dan sub unit beta. Sub unit alpha LH, FSH, TSH dan hCG adalah identik, berisi 92 asam amino. Asam unit sub beta bervariasi. Hormon LH mempunyai sub unit beta dengan 121 asam amino yang memberikan aksisi biologis spesifik dan bertanggung jawab untuk interaksi dengan reseptor LH. Bagian gula hormon initerdiri dari fruktosa, galaktosa, mannosa, galaktosamine, dan asam sialat. Asam sialat penting untuk half life biologisnya yang hanya sekitar 20 menit.
Fungsi dari LH adalah
Pada hewan betina, Lh surge sekitar pada saat estrus akan memicu awal rupturnya folikel de Graaf dan ovulasi. Hormon LH juga menginduksi sisa sel granulosa dan sel theca interna untuk menjadi korpus luteum. LH – surge ini juga menyebabkan oosit primer komplit mengalami miosis I dan memasuki miosis II melalui aksi maturation – promoting factor ( MPF ). Hal ini akan memicu aksi kolagenase yang menghancurkan jaringan kolagen sekitar folikel. Selanjutnya, terjadi peningkatan level prostaglandin yang menginduksi kontraksi otot lokal didalam diding ovarium. Sel – sel theca interna pada hewan betina respon terhadap LH melalui produksi androgen dan estrogen.
Pada hewan jantan, pada hewan jantan LH juga dikenal sebagai iterstitial cell stimulating hormone( ICSH ). LH menstimulasi produksi seks steroid dari gonad. Respon LH terhadap Sel – sel leydig pada testes hewan jantan akan mensekresikan hormon testosteron.
PROLAKTIN ( PRL)
Struktur prolaktin adalah suatu protein dengan 198 asam amino. Hormon ini berperan dalam membantu persiapan glandula mammae pada saat kebu tingan untuk menghasilkan susu. Setelah lahir prolaktin membantu sintesis susu. Produksi prolaktin distimulasi oleh TRH dan ditekan oleh estrogen dan dopamine. Selain itu bersama progesteron berperan dalam pembentukan korpus luteum.
LOBUS POSTERIOR
Disebut juga neurohipofisa yang merupakan lobus posterior glandula hipofisa dan bagian dari sistem endokrin. Lobus posterior terutama projeksi neuron ( axon ) yang memanjang dari supraoptik dan nukleus paraventriculus hipothalamus yang mensekresikan hormon peptida ke dalam kapiler sirkulasi hipofisa.
Hipofisa posterior terdiri dari 3 komponen, yaitu:
1. Pars nervosa
2. Infundibular stalk
3. Median eminence
Hormon yang secara klinis sebagai hormon hipofisa posterior disintesis oleh hipothalamus. Hormon tersebut disimpan dan disekresikan oleh hipofisa posterior ke dalam pembuluh darah. Hormon – hormon hopofisa posterior adalah
OKSITOSIN
Oksitosin adalah hormon golongan peptida dengan 9 asam amino. Oksitosin bekakerja pada stimulasi kontraksi uterus pada saat kelahiran dan stimulasi pelepasan susu ketika foetus mulai menyusui.
VASOPRESIN ( ANTIDIURETIC HORMON: ADH)
Hormon ini tidak berperan dalam proses reproduksi namun bekarja untuk stimulasi retensi air atau peningkatan tekanan darah melalui kontraksi arteriole.
HORMON OVARIUM
Pada beberapa tahun lalu, telah dilakukan penelitian bahwa ovarium mensekresikan hormon steroid yakni estradiol 17β dan pregesteron. Estradiol 17β pertama akli diekstraksi dari cairan folikel babi. Selain itu ovarium juga mensintesis substansi non-steroid dengan aksi hormonal seperti pengaruh fungsi sel – sel lain. Struktur kimia beberapa hormon tersebut telah diketahui seperti prostaglandin, relaksin dan oksitoksin. Kehadiran subtansi tersebut diketahui dari aktivitas biologisnya seperti pada peran inhibin. Sebagian hormon – hormon ovarium disekresikan kedalam pembuluh darah melalui vena ovarium atau sistem limfatik, sedangkan yang lain terutama beraksi secara lokal ke dalam ovarium.
HORMON INHIBIN
Inhibin adalah hormon glikoprotein yang diproduksi oleh sel sertoli dalam tubulus seminiferus dari testis hewan jantan dan oleh sel granulosa dari folikel pada ovarium hewan betina. Sekresi inhibin oleh kedua jenis kelamin hewan ini dapat menghambat pelepasan FSH dari hipofisa anterior tanpa mempengaruhi pelepasan LH. Ditinjau dari stuktur kimianya inhibin adalah termasuk hormon glikoprotein dengan BM 32kDa dan mempunyai dua ikatan peptida yang disebut sebagai subunit alpha dan beta.
Sintesa inhibin terjadi dalam sel sertoli yang ada di dalam tubulus seminiferus pada testis dan sel granulosa dari folikel ovarium yang diatur oleh hormon-hormon dari hypothalamus dan hipofisa anterior. Gonadotrophin Releasing Hormon (GnRH) yang dihasilkan dari hypothalamus bekerja pada sel basofil dari hipofisa anterior untuk mendorong sintesa dan sekresi gonadotrophin. GnRH berikatan dengan reseptor yang ada di permukaan sel membran dari sel basoplhil hipofisa anterior. Ikatan tersebut akan mengaktifkan enzim adenil siklase, suatu enzim yang diperlukan untuk katalisa ATP menjadi cAMP. \ Selanjutnya cAMP mengaktifkan protein kinase dan mempengaruhi proses fosforilase protein di dalam inti sel sehingga terjadi transkripsi DNA dan menghasilkan mRNA berjajar di permukaan membentuk polisom. Transkripsi RNA yang membawa asam amino bergerak menuju ribosom. Asam amino- asam amino yang dibawa tRNA akan diterjemahkan oleh mRNA melalui proses transkripsi dan translasi untuk dibentuk protein khusus sesuai dengan kodon-kodon dari mRNA. Protein yang terbentuk dalam retikulum endoplasmic akan bergerak menuju golgi aparatus untuk dipadatkan membentuk granula sekretoris. Granula sekretoris bergerak ke tepi menuju dinding sel membran untuk dikeluarkan isinya menuju peredaran darah.
Pada Hewan Jantan
Pada hewan jantan inhibin dihasilkan oleh sel sertoli pada testes. Inhibinmelalui umpan balik negatif akan menghambat sekresi FSH dari hipofisa anterior. Sedangkan testosteron yang dihasilkan oleh sel leydig dibawah pengaruh hormon LH mempunyai mekanisme umpan balik negatif terhadap hypothalamus dan hipofisa sehingga menghambat sekresi gonadotrophin oleh hipofisa anterior.
Pada Hewan Betina
Pada hewan betina inhibin dihasilkan oleh sel-sel granulosa dari folikel Ovarium. Inhibin berfungsi menghambat sekresi FSH melalui mekanisme umpan balik negatif terhadap hipofisa anterior sedangkan estradiol bekerja sebagai umpan balik positif pada hipothalamus. Pada permulaan siklus menstruasi pada wanita, sel gonadotrophin hypofisa anterior merelease FSH. FSH ini kemudian menuju ke ovarium dan berikatan dengan oocyt immature untuk mengawali maturasinya. Begitu oocyt mature atau folikel memproduksi estrogen, akan timbul feedback negatif untuk menghambat release FSH, selanjutnya setelah kira-kira 14 hari, satu oocyt akan mature dan merelease lonjakan estrogen terakhir yang menyebabkan hipofisa gonadotropin memproduksi LH (lutinizing hormon. Lonjakan (spike) LH menyebabkan folikel ruptur, sehingga menyebabkan produksi estrogen menurun. Sel-sel di dalam ovarium yang ikut berperan pada awal maturasi folikel dan tetap bertahan sampai terjadinya ovulasi akan berkembang menjadi struktur yang disebut corpus luteum.
Corpus luteum menghasilkan progesteron yang bekerja sebagai umpan balik negative terhadap hipothalamus dan hipofisa anterior sehingga FSH dan LH tidak diproduksi oleh hipofisa anterior dan berakibat pertumbuhan folikel dan proses ovulasi tidak terjadi sampai pada saat corpus luteum mengalami regresi. Meskipun estrogen merupakan stimulus utama bagi LH spike, inhibin dipercaya menghambat release sejumlah FSH pada waktu ini, sehiungga responya menjadi bagus. Selama fase luteal atau periode post ovulasi, level inhibin meningkat untuk membantu menekan hipofisa merelease FSH. Kemudian ketika level inhibin menurun pada siklus menstruasi.
Pada tikus inhibin-A rendah pada hari-hari dalam fase metestrus dan meningkat menuju kadar maksimum pada akhir siklus proestrus. Konsentrasi inhibin akan menurun secara tajam pada permulaan siklus estrus. Perubahan konsentrasi ini dicerminkan dari observasi dalam konsentrasi estradiol plasma. Konsentrasi inhibin-A berlawanan dengan inhibin-B yang mempunyai konsentrasi tinggi pada waktu metestrus, menurun sedikit pada waktu proestrus dan menurun sedikit pada awal estrus. Penurunan pada kedua jenis inhibin pada awal estrus bersamaan dengan kadar puncak FSH, konsisten dengan hubungan feedback negatif antara FSH dan inhibin.
Dalam cairan folikel manusia, konsentrasi inhibin-A sedikit berhubungan dengan diameter folikel (dan kemudian berkembang), dimana peningkatan konsentrasi inhibin-B menandai perkembangan folikel. Pada ruminansia, konsentrasi inhibin-A kebanyakan berhubungan dengan kesehatan folikel. Pada folikel yang regresi atau atresi mengandung lebih banyak inhibin daripada folikel sehat. Selama siklus menstruasi yang pertama konsentrasi inhibin-A rendah selama fase folikuler, kemudian bertambah setelah ovulasi dan meningkat mencapai maksimum selama fase pertengahan luteal. Hal ini sesuai dan konsisten dengan berkurangnya korelasi antara inhibin-A dengan perkembangan folikel dan diperkirakan bahwa inhibin- A utama terdapat pada fase luteal yang sebenarnya. Hal ini berlawanan dengan konsentrasi inhibin-B yang tinggi dalam fase folikuler dan menurun secara progresif sampai terjadinya ovulasi. Hal ini berlawanan dengan perubahan sekresi estradiol, namun penurunan yang terjadi dapat dilihat dalam sekresi FSH. Sebuah studi baru-baru ini melaporkan inhibin dalam darah domba terlihat ada perubahan kecil selama fase folikuler dan segera menurun diikuti oleh terjadinya ovulasi.
Pada ternak inhibin-A dimeric hanya dapat dihitung dalam plasma pada hewan yang disuperovulasi. Belum jelas diketahui bagaimana hubungan antara konsentrasi inhibin dengan bioaktivitasnya karena perbedaan molekuler dari spesies dan juga ada tidaknya inhibin binding protein dalam plasma. Terdapat dua inhibin binding protein yang utama yaitu folistatin dan alpha 2-macroglobulin. Alpha 2-macroglobulin mempunyai high capacity (kapasitas tinggi) namun afinitas binding proteinnya rendah. Sedangkan follistatin mempunyai afinitas yang tinggi namun kapasitas bindingnya rendah.
HORMON STEROID
Progesteron dan estradiol 17β merupakan hormon steroid utama yang disekresikan oleh ovarium. Seluruh steroid disintesis dari kolesterol, yang dihasilkan dari asetat didalam sel, atau ditransportasikan ke dalam plasma darah.
HORMON ESTROGEN
Hormon estrogen merupakan salah satu hormon steroid kelamin, karena mempunyai struktur kimia berintikan steroid yang secara fisiologik sebagian besar diproduksi oleh kelenjar endokrin sistem produksi hewan betina. Hewan jantan juga memproduksi estrogen tetapi dalam jumlah jauh lebih sedikit, fungsi utamanya berhubungan erat dengan fungsi alat kelamin primer dan sekunder hewan betina.
Hal yang spesifik bagi hormon ini pada hewan betina yang sudah pubertas ialah sekresinya dari ovarium berlangsung secara siklik dan peranannya yang sangat penting dalam mempersiapkan kehamilan.
Hormon ini juga berperan dalam proses perubahan habitus seorang hewan betina yang belum pubertas menjadi hewan betinayang sudah dewasa kelamin, kemudian menjelang akhir masa reproduksi produksinya mulai menurun dan sekresinya tidak lagi bersifat siklik.
Hormon steroid termasuk ikatan hormon hidrogen, yang mempunyai bermacam-macam pengaruh yang khas, tergantung dari perbedaan dalam susunan gugus metal, ikatan rangkap, hidroksi atau kelompok keton. Hormon ini termasuk zat lipofil yang sedikit larut dalam air.
Pada tahun 1926 Loewe dan Frank pertama kali melaporkan adanya aktifitas estrogen dalam darah manusia, sedangkan Frank dan Goldberger pada tahun yang sama berhasil menemukan kondisi “double peak” selama siklus birahi normal dengan menggunakan teknik bioassay. Pada tahun 1935 Mac. Corquodale pertama kali mendapatkan kristal estradiol dari cairan folikuler ovarium dan juga estron ditemukan dalam cairan folikel tetapi dalam jumlah yang kecil.
Estrogen telah digunakan secara luas pada sapi dan domba sebagai subtansi penyebab abortus, karena mempunyai aksi leutolitik yang mungkin disebabkan oleh Prostaglandin. Pada babi, estrogen mempunyai efek luteotropik dan oleh sebab itu digunakan dalam singkronisasi estrus. Mekanismenya melalui pemeliharaan fase luteal sampai perlakuan estrogen dihilangkan dan diikuti oleh injeksi prostaglandin yang menyebabkan regresi CL.
Estogen alamiah yang terpenting adalah estradiol (E2), estron (E1), dan estriol (E3). Secara biologis, estradiol adalah yang paling aktif.
PROGESTERON
Progesteron disekresikan oleh sel – sel luteal korpus luteum. Hormon ini juga disekresikan oleh plasenta dan glandula adrenal. Progesteron ditrasportasikan kedalam darah melalui ikatan pada globulin seperti androgen dan estrogen. Regulasi sekresi progesteron terutama distimulasi oleh LH pada hewan domestik.
Progesteron berfungsi menjaga kehamilan dengan cara mempersiapkan uterus untuk implantasi melalui peningkatan glandula sekretori didalam endometrium dan menghambat motilitas miometrium. Progesteron beraksi secara sinergik dengan estrogen untuk menginduksi tingkah laku estrus pada domba dan sapi. Agar progesteron mempunyai efek terhadap suatu jaringan maka jaringan tersebut pertama kali harus dipengaruhi dan diekspos terhadap estrogen. Bersama – sama dengan estrogen, progesteron menginduksi perkembangan sistem lobulo – alveolar mammae, dan hipertrofi endometrium uterus. Level tinggi progesteron akan menghambat estrus dan LH surge ovulatori. Oleh karen itu, hormon progesteron penting dalam regulasi siklus estrus.
Pemberian progesteran dapat mencegah terjadinya abortus pada saat kebuntungan karena progesteron yang cukup dalam tubuh. Hal ini disebabkan hormon progesteron akan menjaga kebuntingan. Preparat progesteron juga dapat digunakan dalam penyentakan birahi pada sekelompok hewan.
HORMON TESTIS
TESTOSTERON
Testosteron adalah hormon steroid dari kelompok androgen. Penghasil utamanya adalah testis pada jantan dan folikel pada ovarium betina. Baik bagi jantan atau betina, Testosteron memiliki peranan penting pada kesehatan. Fungsinya adalah meningkatkan libido,fungsi imun,energi,dan perlindungan dari osteoporosis.
Namun pengaruh testosteron lebih besar bagi hewan jantan. Bagi hewan jantan,testosteron merupakan hormon seks yang punya peran pentng dalam fungsi seksual,produksi sperma,pembentukan otot. Rendahnya kadar hormon ini menyebabkan seseorang mengalami kelelahan kronis,gangguan mortalitas.
Riset membuktikan bahwa hormon testosteron dalam jumlah yang normal sangat penting untuk mengurangi resiko diabetes dan penyakit kardiovaskular/peredaran darah pada hewan carnivora.
Kadar testosteron yang normal adalah berada di kisaran 12 nmol/1 sampai 40 nmol/1. Jika kurang dari itu,maka mengidap sindrom kekurangan testeron
ANDOGEN
Andogen adalah hormon steroid yng berperan dalam merangsang dan pengendalian pembangunan serta pemeliharaan karakteristik sifat kejantanan dengan meningkatkan reseptor androgen. Androgen merupakan dasar dari anabolik steroid. Juga menjadi pelopor dari semua estrogen.
KESIMPULAN
Istilah hormon berasal dari bahasa yunani (horman ) yang berarti mengatur pergerakan. Hormon diartikan sebagai messenger kimia dari suatu sel atau sekelompok sel kepada sel lain. Atau dengan kata lain, Hormon adalah zat kimia organik yang diproduksi oleh sel-sel khusus dalam tubuh tanpa saluran yang dirembeskan melalui aliran darah dalam jumlah kecil dapat menghambat/ merangsang aktivitas fungsional organ target spesifik. Seluruh organism multiseluler menghasilkan hormon.
Hormon dihasilkan oleh kelenjar endokrin, tetapi sesungguhnya hormon dihasilkan hampir disetiap jenis sistem organ dan jaringan pada tubuh hewan. Hormon dihasilkan oleh kelenjar endokrin yaitu Hypothalamus, Hypofisis, Thyroid, Parathyroid, Pancreas (pulau Langerhan), Adrenal (medula dan korteks), Gonad (ovarium dan testes), Plasenta, Thymus, Membran Mucosa Usus.
Faktor yang mempengaruhi kerja hormon pada target organ
Kecepatan sintesis dan sekresi hormon
Sistem transpor hormon dalam plasma
Kecepatan degradasi hormon
Kecepatan perubahan hormon (inaktif è aktif)
Perbedaan letak reseptor spesifik
KLASIFIKASI HORMON
BERDASARKAN CARA KERJA
- Hormon Reproduksi Utama
- Hormon Metabolik
BERDASARKAN STRUKTUR KIMIA
- Hormon Golongan Protein/ - - Glikoprotein/ Polipeptida
- Hormon Golongan Steroid
- Hormon Golongan Asam Lemak
KELENJER PENGHASIL HORMON REPRODUKSI
HIPOTHALAMUS : GnRH; TRH; PIH; Oksitosin, Vasopresin (ADH/Anti Diuretic Hormone)
HIPOFISIS : HIPOFISIS ANTERIOR : FSH; LH; PR
HIPOFISIS POSTERIOR : Oksitoxin ; Vasopresin
GONAD (Ovarium dan Testes) : E2; P4; T4; INHIBIN dan Relaksin
UTERUS : RELAKSIN; PGF
PLASENTA : hCG; PMSG; PL; PROTEIN B
Daftar pustaka
Anonymous.2000. Inhibin-synthesis, Secretion and Practical Uses.
www.medvet.umontreal.ca/erra_ang/CAP_inhibine.pdf
Anonymous.2001. Inhibin-A Dimer. Accurately Measures Only Bioactive Dimeric Inhibin-A. http://www.aruplab.com/testbltn/inhibin.htm
Anonymous.2003. Activin/Inhibin. R & D System Inhibin Activin.
http://www.rndsystem.com/asp/g-sitebuilder.asp.bodyld=182
Budinuryanto, D.C. 1991. Karakteristik Domba Priangan Tipe Adu Ditinjau dari Eksterior dan Kebiasaan Peternak dalam Pola Pemeliharaannya. Thesis Pascasarjana. IPB. Bogor
Guyton A. Fisiologi kedokteran. Edisi ke-7. Jakarta: EGC, 1994; 330-333
Jacob TZ, Baziad A.1994. Endokrinologi reproduksi. Edisi ke-1. Jakarta: KSERI
Supono. 1985. Ilmu kebidanan. Bagian kebidanan dan kandungan FK-Unsri. Palembang.
Suherman KS. 1995 Farmakologi dan terapi. Edisi ke-4 Jakarta: Bagian Farmakologi FK-UI
tips mandapatkan uang lewat ngenet
Trik-Tips Meraup Uang di Internet
May 28, 2010 by fajar 17 Comments
Mengupas beberapa tips dan trik blogging sambil mendapatkan uang?dollar dan rupiah.dari hobi blogging dapet keuntungan.seperti kisah para blogger tersukses seperti radityadika dan Joko susilo.Si kambing jantan atau raditya dika tentang kisah seorang pelajar bodoh dengan gaya bahasa yang hiperaktif.dan joko susilo dengan cara penyampaian trik-tips sukses dalam berbisnis.membuat mereka berdua terkenal didunia maya dan dikategorikan sebagai blogger tersukses.okeh sampe disini dulu tentang blogger sukses.
Internet merupakan salah satu alternative untuk mencari uang.semua orang bisa mendapatkan keuntungan berjuta-juta di internet.tentunya dengan strategi yang matang.banyak cara untuk mendapatkan uang diinternet,misalnya saja:game online,situs pertemanan,blog,dan mengikuti program-program periklanan,affiliasi,referral dan lain sebagainya.
Untuk masalah keuntungan antar blog.jika dibandingkan antara blog di WordPress dan di Blogspot,Blogspot-lah yang lebih besar peluang penghasilannya untuk meraup dollar dan rupiah.kenapa demikian?
1.Blogger/Blogspot adalah blog gratisan yang penggunanya paling banyak di dunia.blog yang di bawah bendera besar mesin pencari terbesar didunia” Mbah google ini bebas untuk dimodifikasi HTML-nya.mulai dari otak-atik template, HTML,CSS,dan Java Script.jadi kita lebih leluasa untuk memasukkan script-script apa saja.termasuk memasang script iklan.karena sebagian besar periklanan menggunakan java script.
2.Sedangkan untuk blog di wordpress dot com,sangat sulit untuk mendapatkan penghasilan.karena blog ini berbasis CMS.jadi kita mengakses blog ini instant banget,tinggal insert aj.istilahnya nasi udah matang,jadi kita tinggal makan aja.jadi kalo pengen membuat nasi lebih enak lagi kan ga mungkin kita masak lagi,yang ada gosong.
Blog wordpress adalah blog yang antijava jadi untuk mendpatkan keuntungan dari blog ini,sangat kecil.karena sebagian besar untuk mendapatkan keuntungan adalah dengan join kesitus bisnis dan sebagian besar situs tersebut mendukung script iklan yang berbasis java untuk mempromosikan websitenya lewat blog kita.dan blog di wordpress dot com hanya mendukung script HTML.
Bukan berarti ga bisa,masih bisa ko.disini saya membahas cara mendapatkan uang di internet entah itu lewat blog wordpress,blogspot,e-mail,facebook,twitter,dll.seperti penjelasan dibawah ini:
1.Plurk
Sudahkah anda mempunyai account plurk??jika belum,join disini. Situs jejaring social pertemanan ini cukup menarik perhatian.meskipun pendahulunya lebih popular seperti facebook dan twitter.
Plurk menurut saya situs jejaring sosial yang paling berbeda dibanding situs jejaring sosial lainnya.Kenapa begitu?situs microblogging ini paling tepat untuk dijadikan media promosi dikelasnya.selain situs jalinan pertemanan,ternyata bisa menghasilkan dollar juga.dengan cara menjual link kita.
Caranya:
Kunjungi situs adf.ly.situs ini adalah situs penjual text links.daftarkan segera url plurker anda disini.jika sudah terdaftar submit url anda guna untuk mendapatkan link yang akan mau dijual.jika sudah mendapatkannya..promosikan link tersebut dengan gaya masing-masing.situs ini akan membayar dollar jika link yang kita pasang dari pihak mereka diklik sama orang lain.atau biasa disebut PPC atau Pay-PerClick.semakin banyak link yang di klik,semakin banyak pula dollar yang kita dapatkan.makanya buruann!! join…
Dan cara tersebut,tidak hanya untuk plurk saja.anda bisa mempromosikannya entah itu lewat blog,e-mail,YM,twitter,dsb.
2.Facebook
Situs terbesar didunia dan peringkat kedua setelah google,dan pernah menggeser posisi google sebanyak dua kali sebagai situs no satu didunia. Selain sebagai situs pertemanan,facebook juga menghasilkan dollar ataupun rupiah.tentunya dengan peraturan yang di berlakukan.untuk mengenai mengahsilkan dollar di facebook,anda bisa memanfaatkan aplikasi “marketplace” .untuk mempromosikan produk-produk yang ingin kita jual.selain itu ada juga yang free,enjoy,tapi dapet duit.yaitu game army aplikasi yang satu ini bisa mendapatkan keuntungan dengan cara memenangkan setiap pertandingan.jadi semakin banyak kita menang,semakin banyak pula penghasilan yang kita dapat.
3.Ziddu
Ziddu adalah situs file hosting.atau bisa dikatakan tempat penyimpanan file secara online.file apa saja kita dapat menyimpannya disana.doc,mp3,mp4,dll.situs ini berbeda sekali dengan situs file hosting lainnya.ziddu tidak menyediakan account premium.jadi semua pelayanan di ziddu serba gratisss!!!.mulai dari upload,min 200MB/upload dan tanpa batasss.terus gimana sih dapet uangnya???
Caranya:
Setiap file yang kita upload di ziddu kemudian file tersebut didownload oleh orang lain,nah disitulah ziddu membayar kita dengan dollar.untuk melihat contohnya download file ini .tidak hanya itu ziddu juga menyediakan program referral,maksudnya setiap kita mengajak orang lain untuk bergabung dan orang itu meresponnya,nah disitulah ziddu juga membayar kita.untuk menggunakan akun ini,tidak harus mempunyai blog.anda bisa memanfaatkannya melalui chatting,facebook,twitter,plurk,dan situs-situs yang lainnya.nah gimana??keren kan…?!!.belum punya akun ziddu???buruan daftar.Caranya klik banner di bawah ini:
dan raih dollar sebanyak mungkin.
4.Kumpul Blogger
Nah yang satu ini paling mantap.kebanyakan para blogger menggunakan jasa ini untuk mencari Rupiah.jumlah yang ditawarkan pun cukup menarik.dan program PPC yang paling digemari.Sudah tahu belum tentang kumpul blogger??kalo belum ada yang tahu join disini.ikuti petunjuknya..gampang kok..dan raih rupiah sebanyak-banyaknya.
5.Adsense Camp
Program ini juga paling banyak digunakan para blogger untuk mendapatkan rupiah.adsense versi Indonesia ini sama seperti kumpul blogger.program PPC ini akan membayar kita dengan rupiah jika ada orang yang mengklik iklan yang kita pasang diblog.belum punya akun adsense camp??klik disini.
6.AdBrite
Adbrite atau situs bisnis juga menghasilkan dollar.metodenya hampir sama dengan ziddu.untuk keterangan lebih lengkap,dan lebih lanjut anda bisa mengklik banner di bawah ini:
Dan masih banyak lagi situs-situs penyedia dollar ataupun rupiah.kalo saya sebutkan semuanya ga bakalan habis.kriting ntar tangan gue.hahaha
Keterangan lainnya:
Untuk nomer 4 dan 5 situs tersebut menggunakan script java,jadi tidak cocok untuk wordpress.
WARNINGS!!!
Berhati-hatilah untuk menggunakan blog wordpress dot com sebagai media periklanan atau sejenisnya.asal tidak terlalu banyak menggunakan iklan untuk mendapatkan keuntungan.kita kan aman-aman saja.seperti blog saya ini.yang wajar-wajar aja tidak berlebihan.
Tips
Berhati-hatilah dengan situs bisnis lainnya.jangan salah memilih,masalahnya sekarang banyak situs yang mengandung SCAM,malware.tapi yang saya sebutkan diatas bisa dipercaya dan aman-aman saja kok.
KESIMPULAN:
Untuk mendapatkan keuntungan di internet tidak harus mempunyai blog.banyak cara untuk meraup keuntungan.karena saya sebagai blogger,jadi media promosi saya lewat blog.Dan untuk masalah pembayaran anda bisa menggunakan akun Paypal dan rekening bank anda.
Oke fren,sampai disini dulu saya membahas masalah keuntungan dalam dunia maya.capek ngetik nih,entar tangan gue kriting.tinggal di masak aja yaaa..jd mie rebus.wkwkwk
Semoga berhasil dan sukses
May 28, 2010 by fajar 17 Comments
Mengupas beberapa tips dan trik blogging sambil mendapatkan uang?dollar dan rupiah.dari hobi blogging dapet keuntungan.seperti kisah para blogger tersukses seperti radityadika dan Joko susilo.Si kambing jantan atau raditya dika tentang kisah seorang pelajar bodoh dengan gaya bahasa yang hiperaktif.dan joko susilo dengan cara penyampaian trik-tips sukses dalam berbisnis.membuat mereka berdua terkenal didunia maya dan dikategorikan sebagai blogger tersukses.okeh sampe disini dulu tentang blogger sukses.
Internet merupakan salah satu alternative untuk mencari uang.semua orang bisa mendapatkan keuntungan berjuta-juta di internet.tentunya dengan strategi yang matang.banyak cara untuk mendapatkan uang diinternet,misalnya saja:game online,situs pertemanan,blog,dan mengikuti program-program periklanan,affiliasi,referral dan lain sebagainya.
Untuk masalah keuntungan antar blog.jika dibandingkan antara blog di WordPress dan di Blogspot,Blogspot-lah yang lebih besar peluang penghasilannya untuk meraup dollar dan rupiah.kenapa demikian?
1.Blogger/Blogspot adalah blog gratisan yang penggunanya paling banyak di dunia.blog yang di bawah bendera besar mesin pencari terbesar didunia” Mbah google ini bebas untuk dimodifikasi HTML-nya.mulai dari otak-atik template, HTML,CSS,dan Java Script.jadi kita lebih leluasa untuk memasukkan script-script apa saja.termasuk memasang script iklan.karena sebagian besar periklanan menggunakan java script.
2.Sedangkan untuk blog di wordpress dot com,sangat sulit untuk mendapatkan penghasilan.karena blog ini berbasis CMS.jadi kita mengakses blog ini instant banget,tinggal insert aj.istilahnya nasi udah matang,jadi kita tinggal makan aja.jadi kalo pengen membuat nasi lebih enak lagi kan ga mungkin kita masak lagi,yang ada gosong.
Blog wordpress adalah blog yang antijava jadi untuk mendpatkan keuntungan dari blog ini,sangat kecil.karena sebagian besar untuk mendapatkan keuntungan adalah dengan join kesitus bisnis dan sebagian besar situs tersebut mendukung script iklan yang berbasis java untuk mempromosikan websitenya lewat blog kita.dan blog di wordpress dot com hanya mendukung script HTML.
Bukan berarti ga bisa,masih bisa ko.disini saya membahas cara mendapatkan uang di internet entah itu lewat blog wordpress,blogspot,e-mail,facebook,twitter,dll.seperti penjelasan dibawah ini:
1.Plurk
Sudahkah anda mempunyai account plurk??jika belum,join disini. Situs jejaring social pertemanan ini cukup menarik perhatian.meskipun pendahulunya lebih popular seperti facebook dan twitter.
Plurk menurut saya situs jejaring sosial yang paling berbeda dibanding situs jejaring sosial lainnya.Kenapa begitu?situs microblogging ini paling tepat untuk dijadikan media promosi dikelasnya.selain situs jalinan pertemanan,ternyata bisa menghasilkan dollar juga.dengan cara menjual link kita.
Caranya:
Kunjungi situs adf.ly.situs ini adalah situs penjual text links.daftarkan segera url plurker anda disini.jika sudah terdaftar submit url anda guna untuk mendapatkan link yang akan mau dijual.jika sudah mendapatkannya..promosikan link tersebut dengan gaya masing-masing.situs ini akan membayar dollar jika link yang kita pasang dari pihak mereka diklik sama orang lain.atau biasa disebut PPC atau Pay-PerClick.semakin banyak link yang di klik,semakin banyak pula dollar yang kita dapatkan.makanya buruann!! join…
Dan cara tersebut,tidak hanya untuk plurk saja.anda bisa mempromosikannya entah itu lewat blog,e-mail,YM,twitter,dsb.
2.Facebook
Situs terbesar didunia dan peringkat kedua setelah google,dan pernah menggeser posisi google sebanyak dua kali sebagai situs no satu didunia. Selain sebagai situs pertemanan,facebook juga menghasilkan dollar ataupun rupiah.tentunya dengan peraturan yang di berlakukan.untuk mengenai mengahsilkan dollar di facebook,anda bisa memanfaatkan aplikasi “marketplace” .untuk mempromosikan produk-produk yang ingin kita jual.selain itu ada juga yang free,enjoy,tapi dapet duit.yaitu game army aplikasi yang satu ini bisa mendapatkan keuntungan dengan cara memenangkan setiap pertandingan.jadi semakin banyak kita menang,semakin banyak pula penghasilan yang kita dapat.
3.Ziddu
Ziddu adalah situs file hosting.atau bisa dikatakan tempat penyimpanan file secara online.file apa saja kita dapat menyimpannya disana.doc,mp3,mp4,dll.situs ini berbeda sekali dengan situs file hosting lainnya.ziddu tidak menyediakan account premium.jadi semua pelayanan di ziddu serba gratisss!!!.mulai dari upload,min 200MB/upload dan tanpa batasss.terus gimana sih dapet uangnya???
Caranya:
Setiap file yang kita upload di ziddu kemudian file tersebut didownload oleh orang lain,nah disitulah ziddu membayar kita dengan dollar.untuk melihat contohnya download file ini .tidak hanya itu ziddu juga menyediakan program referral,maksudnya setiap kita mengajak orang lain untuk bergabung dan orang itu meresponnya,nah disitulah ziddu juga membayar kita.untuk menggunakan akun ini,tidak harus mempunyai blog.anda bisa memanfaatkannya melalui chatting,facebook,twitter,plurk,dan situs-situs yang lainnya.nah gimana??keren kan…?!!.belum punya akun ziddu???buruan daftar.Caranya klik banner di bawah ini:
dan raih dollar sebanyak mungkin.
4.Kumpul Blogger
Nah yang satu ini paling mantap.kebanyakan para blogger menggunakan jasa ini untuk mencari Rupiah.jumlah yang ditawarkan pun cukup menarik.dan program PPC yang paling digemari.Sudah tahu belum tentang kumpul blogger??kalo belum ada yang tahu join disini.ikuti petunjuknya..gampang kok..dan raih rupiah sebanyak-banyaknya.
5.Adsense Camp
Program ini juga paling banyak digunakan para blogger untuk mendapatkan rupiah.adsense versi Indonesia ini sama seperti kumpul blogger.program PPC ini akan membayar kita dengan rupiah jika ada orang yang mengklik iklan yang kita pasang diblog.belum punya akun adsense camp??klik disini.
6.AdBrite
Adbrite atau situs bisnis juga menghasilkan dollar.metodenya hampir sama dengan ziddu.untuk keterangan lebih lengkap,dan lebih lanjut anda bisa mengklik banner di bawah ini:
Dan masih banyak lagi situs-situs penyedia dollar ataupun rupiah.kalo saya sebutkan semuanya ga bakalan habis.kriting ntar tangan gue.hahaha
Keterangan lainnya:
Untuk nomer 4 dan 5 situs tersebut menggunakan script java,jadi tidak cocok untuk wordpress.
WARNINGS!!!
Berhati-hatilah untuk menggunakan blog wordpress dot com sebagai media periklanan atau sejenisnya.asal tidak terlalu banyak menggunakan iklan untuk mendapatkan keuntungan.kita kan aman-aman saja.seperti blog saya ini.yang wajar-wajar aja tidak berlebihan.
Tips
Berhati-hatilah dengan situs bisnis lainnya.jangan salah memilih,masalahnya sekarang banyak situs yang mengandung SCAM,malware.tapi yang saya sebutkan diatas bisa dipercaya dan aman-aman saja kok.
KESIMPULAN:
Untuk mendapatkan keuntungan di internet tidak harus mempunyai blog.banyak cara untuk meraup keuntungan.karena saya sebagai blogger,jadi media promosi saya lewat blog.Dan untuk masalah pembayaran anda bisa menggunakan akun Paypal dan rekening bank anda.
Oke fren,sampai disini dulu saya membahas masalah keuntungan dalam dunia maya.capek ngetik nih,entar tangan gue kriting.tinggal di masak aja yaaa..jd mie rebus.wkwkwk
Semoga berhasil dan sukses
tak pernah berubah
Aku di sini menantimu..
Dengarkan kisahku…
Dengarkan,
tetapi jangan menaruh belas kasihan
padaku:
kerana belas kasihan menyebabkan
kelemahan, padahal aku masih tegar dalam
penderitaanku..
Jika kita mencintai,
cinta kita bukan dari diri kita, juga bukan untuk diri kita.
Jika kita bergembira,
kegembiraan kita bukan berada dalam diri
kita, tapi dalam Hidup itu sendiri.
Jika kita menderita,
kesakitan kita tidak terletak pada luka kita,
tapi dalam hati nurani alam.
Jangan kau anggap bahawa cinta itu datang
kerana pergaulan yang lama atau rayuan
yang terus menerus.
Cinta adalah tunas pesona jiwa,
dan jika tunas ini tak tercipta dalam sesaat,
ia takkan tercipta bertahun-tahun atau
bahkan dari generasi ke generasi.
Wanita yang menghiasi tingkah lakunya
dengan keindahan jiwa dan raga adalah
sebuah kebenaran,
yang terbuka namun rahasia;
ia hanya dapat difahami melalui cinta,
hanya dapat disentuh dengan kebaikan;
dan ketika kita mencoba untuk
menggambarkannya ia menghilang bagai
segumpal uap.
Dengarkan kisahku…
Dengarkan,
tetapi jangan menaruh belas kasihan
padaku:
kerana belas kasihan menyebabkan
kelemahan, padahal aku masih tegar dalam
penderitaanku..
Jika kita mencintai,
cinta kita bukan dari diri kita, juga bukan untuk diri kita.
Jika kita bergembira,
kegembiraan kita bukan berada dalam diri
kita, tapi dalam Hidup itu sendiri.
Jika kita menderita,
kesakitan kita tidak terletak pada luka kita,
tapi dalam hati nurani alam.
Jangan kau anggap bahawa cinta itu datang
kerana pergaulan yang lama atau rayuan
yang terus menerus.
Cinta adalah tunas pesona jiwa,
dan jika tunas ini tak tercipta dalam sesaat,
ia takkan tercipta bertahun-tahun atau
bahkan dari generasi ke generasi.
Wanita yang menghiasi tingkah lakunya
dengan keindahan jiwa dan raga adalah
sebuah kebenaran,
yang terbuka namun rahasia;
ia hanya dapat difahami melalui cinta,
hanya dapat disentuh dengan kebaikan;
dan ketika kita mencoba untuk
menggambarkannya ia menghilang bagai
segumpal uap.
serosis hepatis
BAB II
HATI
A. ANATOMI DAN HISTOLOGI HATI
Hepar merupakan kelenjar yang terbesar dalam tubuh vetebrata. Hepar pada vetebrata terletak pada bagian atas cavum abdominis, di bawah diafragma, di kedua sisi kuadran atas, yang sebagian besar terdapat pada sebelah kanan. Beratnya 1200 – 1600 gram. Permukaan atas terletak bersentuhan di bawah diafragma, permukaan bawah terletak bersentuhan di atas organ-organ abdomen. Hepar difiksasi secara erat oleh tekanan intraabdominal dan dibungkus oleh peritoneum kecuali di daerah posterior-superior yang berdekatan dengan v.cava inferior dan mengadakan kontak langsung dengan diafragma. Bagian yang tidak diliputi oleh peritoneum disebut bare area.Terdapat refleksi peritoneum dari dinding abdomen anterior, diafragma dan organ-organ abdomen ke hepar berupa ligamen.
Macam-macam ligamennya:
1. Ligamentum falciformis : Menghubungkan hepar ke dinding ant. abd dan terletak di antara umbilicus dan diafragma.
2. Ligamentum teres hepatis = round ligament : Merupakan bagian bawah lig. falciformis ; merupakan sisa-sisa peninggalan v.umbilicalis yg telah menetap.
3. Ligamentum gastrohepatica dan ligamentum hepatoduodenalis :Merupakan bagian dari omentum minus yg terbentang dari curvatura minor lambung dan duodenum sblh prox ke hepar.Di dalam ligamentum ini terdapat Aa.hepatica, v.porta dan duct.choledocus communis. Ligamen hepatoduodenale turut membentuk tepi anterior dari Foramen Wislow.
4. Ligamentum Coronaria Anterior ki–ka dan Lig coronaria posterior ki-ka :Merupakan refleksi peritoneum terbentang dari diafragma ke hepar.
5. Ligamentum triangularis ki-ka : Merupakan fusi dari ligamentum coronaria anterior dan posterior dan tepi lateral kiri kanan dari hepar.
Secara anatomis, organ hepar tereletak di hipochondrium kanan dan epigastrium, dan melebar ke hipokondrium kiri. Hepar dikelilingi oleh cavum toraks dan bahkan pada orang normal tidak dapat dipalpasi (bila teraba berarti ada pembesaran hepar). Permukaan lobus kanan dpt mencapai sela iga 4/ 5 tepat di bawah aerola mammae. Lig falciformis membagi hepar secara topografis bukan scr anatomis yaitu lobus kanan yang besar dan lobus kiri.
Secara Mikroskopis
Hepar dibungkus oleh simpai yg tebal, terdiri dari serabut kolagen dan jaringan elastis yg disebut Kapsul Glisson. Simpai ini akan masuk ke dalam parenchym hepar mengikuti pembuluh darah getah bening dan duktus biliaris. Massa dari hepar seperti spons yg terdiri dari sel-sel yg disusun di dalam lempengan-lempengan/ plate dimana akan masuk ke dalamnya sistem pembuluh kapiler yang disebut sinusoid. Sinusoid-sinusoid tersebut berbeda dengan kapiler-kapiler di bagian tubuh yang lain, oleh karena lapisan endotel yang meliputinya terediri dari sel-sel fagosit yg disebut sel kupfer. Sel kupfer lebih permeabel yang artinya mudah dilalui oleh sel-sel makro dibandingkan kapiler-kapiler yang lain .Lempengan sel-sel hepar tersebut tebalnya 1 sel dan punya hubungan erat dengan sinusoid. Pada pemantauan selanjutnya nampak parenkim tersusun dalam lobuli-lobuli Di tengah-tengah lobuli tdp 1 vena sentralis yg merupakan cabang dari vena-vena hepatika (vena yang menyalurkan darah keluar dari hepar).Di bagian tepi di antara lobuli-lobuli terhadap tumpukan jaringan ikat yang disebut traktus portalis/ TRIAD yaitu traktus portalis yang mengandung cabang-cabang v.porta, A.hepatika, ductus biliaris.Cabang dari vena porta dan A.hepatika akan mengeluarkan isinya langsung ke dalam sinusoid setelah banyak percabangan Sistem bilier dimulai dari canaliculi biliaris yang halus yg terletak di antara sel-sel hepar dan bahkan turut membentuk dinding sel. Canaliculi akan mengeluarkan isinya ke dalam intralobularis, dibawa ke dalam empedu yg lebih besar , air keluar dari saluran empedu menuju kandung empedu.
B. FISIOLOGI HATI
Hati merupakan pusat dari metabolisme seluruh tubuh, merupakan sumber energi tubuh sebanyak 20% serta menggunakan 20 – 25% oksigen darah. Ada beberapa fung hati yaitu :
1. Fungsi hati sebagai metabolisme karbohidrat
Pembentukan, perubahan dan pemecahan KH, lemak dan protein saling berkaitan 1 sama lain.Hati mengubah pentosa dan heksosa yang diserap dari usus halus menjadi glikogen, mekanisme ini disebut glikogenesis. Glikogen lalu ditimbun di dalam hati kemudian hati akan memecahkan glikogen menjadi glukosa. Proses pemecahan glikogen mjd glukosa disebut glikogenelisis.Karena proses-proses ini, hati merupakan sumber utama glukosa dalam tubuh, selanjutnya hati mengubah glukosa melalui heksosa monophosphat shunt dan terbentuklah pentosa. Pembentukan pentosa mempunyai beberapa tujuan: Menghasilkan energi, biosintesis dari nukleotida, nucleic acid dan ATP, dan membentuk/ biosintesis senyawa 3 karbon (3C)yaitu piruvic acid (asam piruvat diperlukan dalam siklus krebs).
2. Fungsi hati sebagai metabolisme lemak
Hati tidak hanya membentuk/ mensintesis lemak tapi sekaligus mengadakan katabolisis asam lemak Asam lemak dipecah menjadi beberapa komponen :
1. Senyawa 4 karbon – KETON BODIES
2. Senyawa 2 karbon – ACTIVE ACETATE (dipecah menjadi asam lemak dan gliserol)
3. Pembentukan cholesterol
4. Pembentukan dan pemecahan fosfolipid
Hati merupakan pembentukan utama, sintesis, esterifikasi dan ekskresi kholesterol .Dimana serum Cholesterol menjadi standar pemeriksaan metabolisme lipid
3. Fungsi hati sebagai metabolisme protein
Hati mensintesis banyak macam protein dari asam amino. dengan proses deaminasi, hati juga mensintesis gula dari asam lemak dan asam amino.Dengan proses transaminasi, hati memproduksi asam amino dari bahan-bahan non nitrogen. Hati merupakan satu-satunya organ yg membentuk plasma albumin dan ∂ - globulin dan organ utama bagi produksi urea.Urea merupakan end product metabolisme protein.∂ - globulin selain dibentuk di dalam hati, juga dibentuk di limpa dan sumsum tulang β – globulin hanya dibentuk di dalam hati.albumin mengandung ± 584 asam amino dengan BM 66.000
4. Fungsi hati sehubungan dengan pembekuan darah
Hati merupakan organ penting bagi sintesis protein-protein yang berkaitan dengan koagulasi darah, misalnya: membentuk fibrinogen, protrombin, faktor V, VII, IX, X. Benda asing menusuk kena pembuluh darah – yang beraksi adalah faktor ekstrinsi, bila ada hubungan dengan katup jantung – yang beraksi adalah faktor intrinsik.Fibrin harus isomer biar kuat pembekuannya dan ditambah dengan faktor XIII, sedangakan Vit K dibutuhkan untuk pembentukan protrombin dan beberapa faktor koagulasi.
5. Fungsi hati sebagai metabolisme vitamin
Semua vitamin disimpan di dalam hati khususnya vitamin A, D, E, K
6. Fungsi hati sebagai detoksikasi
Hati adalah pusat detoksikasi tubuh, Proses detoksikasi terjadi pada proses oksidasi, reduksi, metilasi, esterifikasi dan konjugasi terhadap berbagai macam bahan seperti zat racun, obat over dosis.
7. Fungsi hati sebagai fagositosis dan imunitas
Sel kupfer merupakan saringan penting bakteri, pigmen dan berbagai bahan melalui proses fagositosis. Selain itu sel kupfer juga ikut memproduksi ∂ - globulin sebagai imun livers mechanism.
8. Fungsi hemodinamik
Hati menerima ± 25% dari cardiac output, aliran darah hati yang normal ± 1500 cc/ menit atau 1000 – 1800 cc/ menit. Darah yang mengalir di dalam a.hepatica ± 25% dan di dalam v.porta 75% dari seluruh aliran darah ke hati. Aliran darah ke hepar dipengaruhi oleh faktor mekanis, pengaruh persarafan dan hormonal, aliran ini berubah cepat pada waktu exercise, terik matahari, shock.Hepar merupakan organ penting untuk mempertahankan aliran darah.
BAB III
GANGGUAN PADA HATI
SIROSIS HEPATIS
Pengertian sirosis hepatis
Sirosis Hati adalah kemunduran fungsi liver yang permanen yang ditandai dengan perubahan histopatologi. Perubahan histopatologi yang terjadi menyebabkan peninggian tekanan pembuluh darah pada sistem vena porta. Sebagai akibat dari peninggian tekanan vena porta, terjadi varises esophagus dan bila pecah terjadi muntah darah warna hitam (hematemesis).
Sirosis hepatic adalah penyakit dimana sirkulasi mikro, anatomi seluruh pembuluh darah besar dan seluruh system arsitektur hati mengalami perubahan menjadi tidak teratur dan terjadi penambahan fibrosis disekitar parenkim hati yang mengalami regenerasi.
Insiden
Penderita sirosis hepatic lebih banyak dijumpai pada jantan dibandingkan dengan betina sekitar 1,6 : 1 dengan rata-rata terjadi pada hewan t.ua
Penyebab sirosis hepatis
Alkohol adalah suatu penyebab yang paling umum dari cirrhosis, terutam didunia barat. Perkembangan sirosis tergantung pada jumlah dan keterautran dari konsumsi alkohol. Konsumis alkohol pada tingkat-tingkat yang tinggi dan kronis melukai sel-sel hati. Tiga puluh persen dari individu-individu yang meminum setiap harinya paling sedikit 8 sampai 16 ounces minuman keras (hard liquor) atau atau yang sama dengannya untuk 15 tahun atau lebih akan mengembangkan sirosis. Alkohol menyebabkan suatu jajaran dari penyakit-penyakit hati; dari hati berlemak yang sederhana dan tidak rumit (steatosis), ke hati berlemak yang lebih serius dengan peradangan (steatohepatitis atau alcoholic hepatitis), ke sirosis. Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) merujuk pada suatu spektrum yang lebar dari penyakit hati yang, seperti penyakit hati alkoholik (alcoholic liver disease), mencakup dari steatosis sederhana (simple steatosis), ke nonalcoholic steatohepatitis (NASH), ke sirosis. Semua tingkatan-tingkatan dari NAFLD mempunyai bersama-sama akumulasi lemak dalam sel-sel hati. Istilah nonalkoholik digunakan karena NAFLD terjadi pada individu-individu yang tidak mengkonsumsi jumlah-jumlah alkohol yang berlebihan, namun, dalam banyak aspek-aspek, gambaran mikroskopik dari NAFLD adalah serupa dengan apa yang dapat terlihat pada penyakit hati yang disebabkan oleh alkohol yang berlebihan. NAFLD dikaitkan dengan suatu kondisi yang disebut resistensi insulin, yang pada gilirannya dihubungkan dengan sindrom metabolisme dan diabetes mellitus tipe 2. Kegemukan adalah penyebab yang paling penting dari resistensi insulin, sindrom metabolisme, dan diabetes tipe 2. NAFLD adalah penyakit hati yang paling umum di Amerika dan adalah bertanggung jawab untuk 24% dari semua penyakit hati.
Hepatitis Virus Yang Kronis adalah suatu kondisi dimana hepatitis B atau hepatitis C virus menginfeksi hati bertahun-tahun. Kebanyakan pasien-pasien dengan hepatitis virus tidak akan mengembangkan hepatitis kronis dan sirosis. Contohnya, mayoritas dari pasien-pasien yang terinfeksi dengan hepatitis A sembuh secara penuh dalam waktu berminggu-minggu, tanpa mengembangkan infeksi yang kronis. Berlawanan dengannya, beberapa pasien-pasien yang terinfeksi dengan virus hepatitis B dan kebanyakan pasien-pasien terinfeksi dengan virus hepatitis C mengembangkan hepatitis yang kronis, yang pada gilirannya menyebabkan kerusakan hati yang progresif dan menjurus pada sirosis, dan adakalanya kanker-kanker hati.
Kelainan-Kelainan Genetik Yang Diturunkan/Diwariskan berakibat pada akumulasi unsur-unsur beracun dalam hati yang menjurus pada kerusakkan jaringan dan sirosis. Contoh-contoh termasuk akumulasi besi yang abnormal (hemochromatosis) atau tembaga (penyakit Wilson). Pada hemochromatosis, pasien-pasien mewarisi suatu kecenderungan untuk menyerap suatu jumlah besi yang berlebihan dari makanan. Melalui waktu, akumulasi besi pada organ-organ yang berbeda diseluruh tubuh menyebabkan sirosis, arthritis, kerusakkan otot jantung yang menjurus pada gagal jantung, dan disfungsi (kelainan fungsi) buah pelir yang menyebabkan kehilangan rangsangan seksual. Perawatan ditujukan pada pencegahan kerusakkan pada organ-organ dengan mengeluarkan besi dari tubuh melaui pengeluaran darah. Pada penyakit Wilson, ada suatu kelainan yang diwariskan pada satu dari protein-protein yang mengontrol tembaga dalam tubuh. Melalui waktu, tembaga berakumulasi dalam hati, mata-mata, dan otak. Sirosis, gemetaran, gangguan-gangguan psikiatris (kejiwaan) dan kesulitan-kesulitan syaraf lainnya terjadi jika kondisi ini tidak dirawat secara dini. Perawatan adalah dengan obat-obat oral yang meningkatkan jumlah tembaga yang dieliminasi dari tubuh didalam urin.
Primary biliary cirrhosis (PBC) adalah suatu penyakit hati yang disebabkan oleh suatu kelainan dari sistim imun yang ditemukan sebagian besar pada wanita-wanita. Kelainan imunitas pada PBC menyebabkan peradangan dan perusakkan yang kronis dari pembuluh-pembuluh kecil empedu dalam hati. Pembuluh-pembuluh empedu adalah jalan-jalan dalam hati yang dilalui empedu menuju ke usus. Empedu adalah suatu cairan yang dihasilkan oleh hati yang mengandung unsur-unsur yang diperlukan untuk pencernaan dan penyerapan lemak dalam usus, dan juga campuran-campuran lain yang adalah produk-produk sisa, seperti pigmen bilirubin. (Bilirubin dihasilkan dengan mengurai/memecah hemoglobin dari sel-sel darah merah yang tua). Bersama dengan kantong empedu, pembuluh-pembuluh empedu membuat saluran empedu. Pada PBC, kerusakkan dari pembuluh-pembuluh kecil empedu menghalangi aliran yang normal dari empedu kedalam usus. Ketika peradangan terus menerus menghancurkan lebih banyak pembuluh-pembuluh empedu, ia juga menyebar untuk menghancurkan sel-sel hati yang berdekatan. Ketika penghancuran dari hepatocytes menerus, jaringan parut (fibrosis) terbentuk dan menyebar keseluruh area kerusakkan. Efek-efek yang digabungkan dari peradangan yang progresif, luka parut, dan efek-efek keracunan dari akumulasi produk-produk sisa memuncak pada sirosis.
Primary sclerosing cholangitis (PSC) adalah suatu penyakit yang tidak umum yang seringkali ditemukan pada pasien-pasien dengan radang borok usus besar. Pada PSC, pembuluh-pembuluh empedu yang besar diluar hati menjadi meradang, menyempit, dan terhalangi. Rintangan pada aliran empedu menjurus pada infeksi-infeksi pembuluh-pembuluh empedu dan jaundice (kulit yang menguning) dan akhirnya menyebabkan sirosis. Pada beberapa pasien-pasien, luka pada pembuluh-pembuluh empedu (biasanya sebagai suatu akibat dari operasi) juga dapat menyebabkan rintangan dan sirosis pada hati.
1. Hepatitis Autoimun adalah suatu penyakit hati yang disebabkan oleh suatu kelainan sistim imun yang ditemukan lebih umum pada wanita-wanita. Aktivitas imun yang abnromal pada hepatitis autoimun menyebabkan peradangan dan penghancuran sel-sel hati (hepatocytes) yang progresif, menjurus akhirnya pada sirosis.
2. Bayi-bayi dapat dilahirkan tanpa pembuluh-pembuluh empedu (biliary atresia) dan akhirnya mengembangkan sirosis. Bayi-bayi lain dilahirkan dengan kekurangan enzim-enzim vital untuk mengontrol gula-gula yang menjurus pada akumulasi gula-gula dan sirosis. Pada kejadian-kejadian yang jarang, ketidakhadiran dari suatu enzim spesifik dapat menyebabkan sirosis dan luka parut pada paru (kekurangan alpha 1 antitrypsin).
3. Penyebab-penyebab sirosis yang lebih tidak umum termasuk reaksi-reaksi yang tidak umum pada beberapa obat-obat dan paparan yang lama pada racun-racun, dan juga gagal jantung kronis (cardiac cirrhosis). Pada bagian-bagian tertentu dari dunia (terutama Afrika bagian utara), infeksi hati dengan suatu parasit (schistosomiasis) adalah penyebab yang paling umum dari penyakit hati dan sirosis.
Klasifikasi Sirosis Hati
Klasifikasi sirosis hati menurut Child – Pugh :
Skor/parameter 1 2 3
Bilirubin(mg %) < 2,0 2 - < 3 > 3,0
Albumin(mg %) > 3,5 2,8 - < 3,5 < 2,8 Protrombin time (Quick %) > 70 40 - < 70 < 40 Asites 0 Min. – sedang (+) – (++) Banyak (+++) Hepatic Ensephalopathy Tidak ada Stadium 1 & 2 Stdium 3 & 4 Gejala sirosis hati Gejala yang timbul tergantung pada tingkat berat sirosis hati yang terjadi. Sirosis Hati dibagi dalam tiga tingkatan yakni Sirosis Hati yang paling rendah Child A, Child B, hingga pada sirosis hati yang paling berat yakni Child C. Gejala yang biasa dialami penderita sirosis dari yang paling ringan yakni lemah tidak nafsu makan, hingga yang paling berat yakni bengkak pada perut, tungkai, dan penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan fisik pada tubuh penderita terdapat palmar eritem, spider nevi. Beberapa dari gejala-gejala dan tanda-tanda sirosis yang lebih umum termasuk: 1. Kulit yang menguning (jaundice) disebabkan oleh akumulasi bilirubin dalam darah 2. Asites, edema pada tungkai 3. Hipertensi portal 4. Kelelahan 5. Kelemahan 6. Kehilangan nafsu makan 7. Gatal 8. Mudah memar dari pengurangan produksi faktor-faktor pembeku darah oleh hati yang sakit. Pada keadaan sirosis hati lanjut, terjadi pemecahan protein otot. Asam amino rantai cabang (AARC) yang terdiri dari valin, leusin, dan isoleusin digunakan sebagai sumber energi (kompensasi gangguan glukosa sebagai sumber energi) dan untuk metabolisme amonia. Dalam hal ini, otot rangka berperan sebagai organ hati kedua sehingga disarankan penderita sirosis hati mempunyai massa otot yang baik dan bertubuh agak gemuk. Dengan demikian, diharapkan cadangan energi lebih banyak, stadium kompensata dapat dipertahankan, dan penderita tidak mudah jatuh pada keadaan koma. Penderita sirosis hati harus meringankan beban kerja hati. Aktivitas sehari-hari disesuaikan dengan kondisi tubuh. Pemberian obat-obatan (hepatotoksik) harus dilakukan dengan sangat hati-hati. Penderita harus melakukan diet seimbang, cukup kalori, dan mencegah konstipasi. Pada keadaan tertentu, misalnya, asites perlu diet rendah protein dan rendah garam. Patofisologi Sirosis Hati Hubungan hati terhadap darah adalah unik. Tidak seperti kebanyakan organ-organ tubuh, hanya sejumlah kecil darah disediakan pada hati oleh arteri-arteri. Kebanyakan dari penyediaan darah hati datang dari vena-vena usus ketika darah kembali ke jantung. Vena utama yang mengembalikan darah dari usus disebut vena portal (portal vein). Ketika vena portal melewati hati, ia terpecah kedalam vena-vena yang meningkat bertambah kecil. Vena-vena yang paling kecil (disebut sinusoid-sinusoid karena struktur mereka yang unik) ada dalam kontak yang dekat dengan sel-sel hati. Faktanya, sel-sel hati berbaris sepanjang sinusoid-sinusoid. Hubungan yang dekat ini antara sel-sel hati dan darah dari vena portal mengizinkan sel-sel hati untuk mengeluarkan dan menambah unsur-unsur pada darah. Sekali darah telah melewati sinusoid-sinusoid, ia dikumpulkan dalam vena-vena yang meningkat bertambah besar yang ahirnya membentuk suatu vena tunggal, vena hepatik (hepatic veins) yang mengembalikan darah ke jantung. Pada sirosis, hubungan antara darah dan sel-sel hati hancur. Meskipun sel-sel hati yang selamat atau dibentuk baru mungkin mampu untuk menghasilkan dan mengeluarkan unsur-unsur dari darah, mereka tidak mempunyai hubungan yang normal dan intim dengan darah, dan ini mengganggu kemampuan sel-sel hati untuk menambah atau mengeluarkan unsur-unsur dari darah. Sebgai tambahan, luka parut dalam hati yang bersirosis menghalangi aliran darah melalui hati dan ke sel-sel hati. Sebagai suatu akibat dari rintangan pada aliran darah melalui hati, darah tersendat pada vena portal, dan tekanan dalam vena portal meningkat, suatu kondisi yang disebut hipertensi portal. Karena rintangan pada aliran dan tekanan-tekanan tinggi dalam vena portal, darah dalam vena portal mencari vena-vena lain untuk mengalir kembali ke jantung, vena-vena dengan tekanan-tekanan yang lebih rendah yang membypass hati. Hati tidak mampu untuk menambah atau mengeluarkan unbsur-unsur dari darah yang membypassnya. Merupakan kombinasi dari jumlah-jumlah sel-sel hati yang dikurangi, kehilangan kontak normal antara darah yang melewati hati dan sel-sel hati, dan darah yang membypass hati yang menjurus pada banyaknya manifestasi-manifestasi dari sirosis. Hipertensi portal merupakan gabungan antara penurunan aliran darah porta dan peningkatan resistensi vena portal (1). Hipertensi portal dapat terjadi jika tekanan dalam sistem vena porta meningkat di atas 10-12 mmHg. Nilai normal tergantung dari cara pengukuran, terapi umumnya sekitar 7 mmHg (2). Peningkatan tekanan vena porta biasanya disebabkan oleh adanya hambatan aliran vena porta atau peningkatan aliran darah ke dalam vena splanikus. Obstruksi aliran darah dalam sistem portal dapat terjadi oleh karena obstruksi vena porta atau cabang-cabang selanjutnya (ekstra hepatik), peningkatan tahanan vaskuler dalam hati yang terjadi dengan atau tanpa pengkerutan (intra hepatik) yang dapat terjadi presinusoid, parasinusoid atau postsinusoid dan obstruksi aliran keluar vena hepatik (supra hepatik). Diagnosis hipertensi portal ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, laboratorium, endoskopi, pencitraan, biopsi hati dan pengukuran tekanan vena porta. Usaha penyelamat hidup seperti tindakan pembedahan endoskopik atau pemberian obat-obatan terus berkembang. Untuk dapat mengelola dengan baik, diagnosis yang tepat merupakan syarat mutlak. Hipertensi portal adalah sindroma klinik umum yang berhubungan dengan penyakit hati kronik dan dijumpai peningkatan tekanan portal yang patologis. Tekanan portal normal berkisar antara 5-10 mmHg. Hipertensi portal timbul bila terdapat kenaikan tekanan dalam sistem portal yang sifatnya menetap di atas harga normal. Hipertensi portal dapat terjadi ekstra hepatik, intra hepatik, dan supra hepatik. Obstruksi vena porta ekstra hepatik merupakan penyebab 50-70% hipertensi portal pada anak, tetapi dua per tiga kasus tidak spesifik penyebabnya tidak diketahui, sedangkan obs-truksi vena porta intra hepatik dan supra hepatik lebih banyak menyerang anak-anak yang berumur kurang dari 5 tahun yang tidak mempunyai riwayat penyakit hati sebelumnya. Penyebab lain sirosis adalah hubungan yang terganggu antara sel-sel hati dan saluran-saluran melalui mana empedu mengalir. Empedu adalah suatu cairan yang dihasilkan oleh sel-sel hati yang mempunyai dua fungsi yang penting: membantu dalam pencernaan dan mengeluarkan dan menghilangkan unsur-unsur yang beracun dari tubuh. Empedu yang dihasilkan oleh sel-sel hati dikeluarkan kedalam saluran-saluran yang sangat kecil yang melalui antara sel-sel hati yang membatasi sinusoid-sinusoid, disebut canaliculi. Canaliculi bermuara kedalam saluran-saluran kecil yang kemudian bergabung bersama membentuk saluran-saluran yang lebih besar dan lebih besar lagi. Akhirnya, semua saluran-saluran bergabung kedalam satu saluran yang masuk ke usus kecil. Dengan cara ini, empedu mencapai usus dimana ia dapat membantu pencernaan makanan. Pada saat yang bersamaan, unsur-unsur beracun yang terkandung dalam empedu masuk ke usus dan kemudian dihilangkan/dikeluarkan dalam tinja/feces. Pada sirosis, canaliculi adalah abnormal dan hubungan antara sel-sel hati canaliculi hancur/rusak, tepat seperti hubungan antara sel-sel hati dan darah dalam sinusoid-sinusoid. Sebagai akibatnya, hati tidak mampu menghilangkan unsur-unsur beracun secara normal, dan mereka dapat berakumulasi dalam tubuh. Dalam suatu tingkat yang kecil, pencernaan dalam usus juga berkurang. Ada tiga jenis pembuluh darah yaitu arteri, vena dan kapiler. Arteri membawa darah dari jantung dan mendistribusikannya ke seluruh jaringan tubuh melalui cabang-cabangnya. Arteri yang terkecil (diameter < 0,1 mm) disebut arteriola. Persatuan antara cabang-cabang arteri disebutanastomosis. End artery anatomic yang cabang-cabang terminalnya tidak beranastomosis dengan cabang-cabang arteri yang mendarahi daerah yang berdekatan. End artery fungsional adalah pembuluh darah yang cabang-cabangnya beranatomosis dengan cabang-cabang terminal arteri yang ada di dekatnya, tetapi besarnya anatomosis tidak cukup untuk mempertahankan jaringan tetap hidup bila salah satu arteri tersumbat. Vena adalah pembuluh yang membawa darah kembali ke jantung, banyak diantaranya mempunyai katup. Vena terkecil disebut venula. Vena yang lebih besar atau muara-muaranya, bergabung membentuk vena yang lebih besar dan biasanya membentuk hubungan satu dengan yang lain menjadi plexus venosus. Arteri propunda yang berukuran sedang sering diikuti oleh dua buah vena, masing-masing berjalan di sisinya disebut venae comitantes. Vena yang keluar dari trachtus gastrointestinal tidak langsung menuju ke jantung tetapi bersatu membentuk vena porta. Vena ini masuk ke hati dan kembali bercabang-cabang menjadi vena yang ukurannya lebih kecil dan akhirnya bersatu dengan pembuluh menyerupai kapiler di dalam hati yang disebut sinusoid. Sistem portal adalah sistem pembuluh yang terletak diantara dua jejari kapiler. Anastomosis portal-sistemik. Oeshophagus mempunyai tiga buah penyempitan anatomis dan fisiologis. Yang pertama di tempat faring bersatu dengan ujung atas oeshopagus, yang kedua di tempat arcus aorta dan bronkus sinister menyilang permukaan anterior oeshophagus dan yang ketiga terdapat di tempat oeshopagus melewati diaphragma untuk masuk kegaster. Penyempitan-penyempitan ini sangat penting dalam klinik karena merupakan tempat benda asing yang tertelan tertambat atau alat esofagoskop sulit dilewatkan. Karena jalannya makanan atau minuman lebih lambat pada tempat-tempat ini, maka dapat timbul striktura atau penyempitan di daerah ini setelah meminum cairan yang mudah terbakar dan kororsif atau kaustik. Penyempitan ini juga merupakan tempat yang lazim untuk kanker oeshopagus. Dalam keadaan normal, darah di dalam vena portae hepatis melewati hati dan masuk ke vena cava inferior, yang merupakan sirkulasi vena sistemik melalui venae hepaticae. Rute ini merupakan jalan langsung. Akan tetapi, selain itu terdapat hubungan yang lebih kecil di antara sistem portal dan sistem sistemik, dan hubungan penting jika hubungan langsung tersumbat 1. Pada sepertiga bawah oeshophagus, rami oeshophagei vena gastrica sinistra (cabang portal) beranastomosis dengan venae oesophageales yang mengalirkan darah dari sepertiga tengah oeshopagus ke vena azygos (cabang sistemik). 2. Pada pertangaan atas canalis analis, vena rectalis superior (cabang portal) yang mengalirkan darah dari setengah bagian atas canalis analis dan beranastomosis dengan vena rectalis media dan vena rectalis inferior (cabang sistemik), yang masing-masing merupakan cabang vena iliaca interna dan vena pudenda interna. 3. Vanae paraumbilicales menghubungkan ramus sinistra vena portae hepatis dan venae superficiales dinding anterior abdomen (cabang sistemik). Venae para umbilicales berjalan di dalam ligamentum falciforme dan ligamentum teres hepatis. 4. Vena-vena colon ascendens, colon descendens, duodenum, pancreas, dan hepar (cabang portal) beranastomosis dengan vena renalis, vena lumbalis, dan venae phrenicae (cabang sistemik). Sirkulasi portal di mulai dari vena-vena yang berasal dari lambung, usus, limpa dan pankreas, vena porta, hepar, vena hepatika, dan vena cava. Vena-vena yang membentuk sistem portal adalah vena porta, vena mesenterika superior dan inferior, vena splanikus dan cabang-cabangnya. Vena porta sendiri dibentuk dari gabungan vena splanikus dan vena mesenterika superior. Vena porta membawa darah ke hati dari lambung, usus, limpa, pankreas, dan kandung empedu. Vena mesenterika superior dibentuk dari vena-vena yang berasal dari usus halus, kaput pankreas, kolon bagian kiri, rektum dan lambung. Vena porta tidak mempunyai katup dan membawa sekitar tujuh puluh lima persen sirkulasi hati dan sisanya oleh arteri hepatika. Keduanya mempunyai saluran keluar ke vena hepatika yang selanjutnya ke vena kava inferior. Vena porta terbentuk dari lienalis dan vena mesentrika superior menghantarkan 4/5 darahnya ke hati, darah ini mempunyai kejenuhan 70% sebab beberapa O2 telah diambil oleh limfe dan usus, guna darah ini membawa zat makanan ke hati yang telah di observasi oleh mukosa dan usus halus. Besarnya kira-kira berdiameter 1 mm. Yang satu dengan yang lain terpisah oleh jaringan ikat yang membuat cabang pembuluh darah ke hati, cabang vena porta arteri hepatika dan saluran empedu dibungkus bersama oleh sebuah balutan dan membentuk saluran porta. Darah berasal dari vena porta bersentuhan erat dengan sel hati dan setiap lobulus disaluri oleh sebuah pembuluh Sinusoid darah atau kapiler hepatika. Pembuluh darah halus berjalan di antara lobulus hati disebut Vena interlobuler. Dari sisi cabang-cabang kapiler masuk ke dalam bahan lobulus yaitu Vena lobuler. Pembuluh darah ini mengalirkan darah dalam vena lain yang disebut vena sublobuler, yang satu sama lain membentuk vena hepatica. Empedu dibentuk di dalam sela-sela kecil di dalam sel hepar melalui kapiler empedu yang halus/korekuli. Dengan berkontraksi dinding perut berotot pada saluran ini mengeluarkn empedu dari hati. Dengan cara berkontraksi, dinding perut berotot pada saluran ini mengeluarkanempedu. Komplikasi-Komplikasi Sirosis Hepatis Edema dan ascites Ketika sirosis hati menjadi parah, tanda-tanda dikirim ke ginjal-ginjal untuk menahan garam dan air didalam tubuh. Kelebihan garam dan air pertama-tama berakumulasi dalam jaringan dibawah kulit pergelangan-pergelangan kaki dan kaki-kaki karena efek gaya berat ketika berdiri atau duduk. Akumulasi cairan ini disebut edema atau pitting edema. (Pitting edema merujuk pada fakta bahwa menekan sebuah ujung jari dengan kuat pada suatu pergelangan atau kaki dengan edema menyebabkan suatu lekukan pada kulit yang berlangsung untuk beberapa waktu setelah pelepasan dari tekanan. Sebenarnya, tipe dari tekanan apa saja, seperti dari pita elastik kaos kaki, mungkin cukup untk menyebabkan pitting). Pembengkakkan seringkali memburuk pada akhir hari setelah berdiri atau duduk dan mungkin berkurang dalam semalam sebagai suatu akibat dari kehilnagan efek-efek gaya berat ketika berbaring. Ketika sirosis memburuk dan lebih banyak garam dan air yang tertahan, cairan juga mungkin berakumulasi dalam rongga perut antara dinding perut dan organ-organ perut. Akumulasi cairan ini (disebut ascites) menyebabkan pembengkakkan perut, ketidaknyamanan perut, dan berat badan yang meningkat. Spontaneous bacterial peritonitis (SBP) Cairan dalam rongga perut (ascites) adalah tempat yang sempurna untuk bakteri-bakteri berkembang. Secara normal, rongga perut mengandung suatu jumlah yang sangat kecil cairan yang mampu melawan infeksi dengan baik, dan bakteri-bakteri yang masuk ke perut (biasanya dari usus) dibunuh atau menemukan jalan mereka kedalam vena portal dan ke hati dimana mereka dibunuh. Pada sirosis, cairan yang mengumpul didalam perut tidak mampu untuk melawan infeksi secara normal. Sebagai tambahan, lebih banyak bakteri-bakteri menemukan jalan mereka dari usus kedalam ascites. Oleh karenanya, infeksi didalam perut dan ascites, dirujuk sebagai spontaneous bacterial peritonitis atau SBP, kemungkinan terjadi. SBP adalah suatu komplikasi yang mengancam nyawa. Beberapa pasien-pasien dengan SBP tdak mempunyai gejala-gejala, dimana yang lainnya mempunyai demam, kedinginan, sakit perut dan kelembutan perut, diare, dan memburuknya ascites. Perdarahan dari Varices-Varices Kerongkongan (esophageal varices) Pada sirosis hati, jaringan parut menghalangi aliran darah yang kembali ke jantung dari usus-usus dan meningkatkan tekanan dalam vena portal (hipertensi portal). Ketika tekanan dalam vena portal menjadi cukup tinggi, ia menyebabkan darah mengalir di sekitar hati melalui vena-vena dengan tekanan yang lebih rendah untuk mencapai jantung. Vena-vena yang paling umum yang dilalui darah untuk membypass hati adalah vena-vena yang melapisi bagian bawah dari kerongkongan (esophagus) dan bagian atas dari lambung. Sebagai suatu akibat dari aliran darah yang meningkat dan peningkatan tekanan yang diakibatkannya, vena-vena pada kerongkongan yang lebih bawah dan lambung bagian atas mengembang dan mereka dirujuk sebagai esophageal dan gastric varices; lebih tinggi tekanan portal, lebih besar varices-varices dan lebih mungkin seorang pasien mendapat perdarahan dari varices-varices kedalam kerongkongan (esophagus) atau lambung. Perdarahan dari varices-varices biasanya adalah parah/berat dan, tanpa perawatan segera, dapat menjadi fatal. Gejala-gejala dari perdarahan varices-varices termasuk muntah darah (muntahan dapat berupa darah merah bercampur dengan gumpalan-gumpalan atau "coffee grounds" dalam penampilannya, yang belakangan disebabkan oleh efek dari asam pada darah), mengeluarkan tinja/feces yang hitam dan bersifat ter disebabkan oleh perubahan-perubahan dalam darah ketika ia melewati usus (melena), dan kepeningan orthostatic (orthostatic dizziness) atau membuat pingsan (disebabkan oleh suatu kemerosotan dalam tekanan darah terutama ketika berdiri dari suatu posisi berbaring). Perdarahan juga mungkin terjadi dari varices-varices yang terbentuk dimana saja didalam usus-usus, contohnya, usus besar (kolon), namun ini adalah jarang. Untuk sebab-sebab yang belum diketahui, pasien-pasien yang diopname karena perdarahan yang secara aktif dari varices-varices kerongkongan mempunyai suatu risiko yang tinggi mengembangkan spontaneous bacterial peritonitis. Hepatic encephalopathy Beberapa protein-protein dalam makanan yang terlepas dari pencernaan dan penyerapan digunakan oleh bakteri-bakteri yang secara normal hadir dalam usus. Ketika menggunakan protein untuk tujuan-tujuan mereka sendiri, bakteri-bakteri membuat unsur-unsur yang mereka lepaskan kedalam usus. Unsur-unsur ini kemudian dapat diserap kedalam tubuh. Beberapa dari unsur-unsur ini, contohnya, ammonia, dapat mempunyai efek-efek beracun pada otak. Biasanya, unsur-unsur beracun ini diangkut dari usus didalam vena portal ke hati dimana mereka dikeluarkan dari darah dan di-detoksifikasi (dihliangkan racunnya). Seperti didiskusikan sebelumnya, ketika sirosis hadir, sel-sel hati tidak dapat berfungsi secara normal karena mereka rusak atau karena mereka telah kehilangan hubungan normalnya dengan darah. Sebagai tambahan, beberapa dari darah dalam vena portal membypass hati melalui vena-vena lain. Akibat dari kelainan-kelainan ini adalah bahwa unsur-unsur beracun tidak dapat dikeluarkan oleh sel-sel hati, dan, sebagai gantinya, unsur-unsur beracun berakumulasi dalam darah. Ketika unsur-unsur beracun berakumulasi secara cukup dalam darah, fungsi dari otak terganggu, suatu kondisi yang disebut hepatic encephalopathy. Tidur waktu siang hari daripada pada malam hari (kebalikkan dari pola tidur yang normal) adalah diantara gejala-gejala paling dini dari hepatic encephalopathy. Gejala-gejala lain termasuk sifat lekas marah, ketidakmampuan untuk konsentrasi atau melakukan perhitungan-perhitungan, kehilangan memori, kebingungan, atau tingkat-tingkat kesadaran yang tertekan. Akhirnya, hepatic encephalopathy yang parah/berat menyebabkan koma dan kematian. Unsur-unsur beracun juga membuat otak-otak dari pasien-pasien dengan sirosis sangat peka pada obat-obat yang disaring dan di-detoksifikasi secara normal oleh hati. Dosis-dosis dari banyak obat-obat yang secara normal di-detoksifikasi oleh hati harus dikurangi untuk mencegah suatu penambahan racun pada sirosis, terutama obat-obat penenang (sedatives) dan obat-obat yang digunakan untuk memajukan tidur. Secara alternatif, obat-obat mungkin digunakan yang tidak perlu di-detoksifikasi atau dihilangkan dari tubuh oleh hati, contohnya, obat-obat yang dihilangkan/dieliminasi oleh ginjal-ginjal. Hepatorenal syndrome Pasien-pasien dengan sirosis yang memburuk dapat mengembangkan hepatorenal syndrome. Sindrom ini adalah suatu komplikasi yang serius dimana fungsi dari ginjal-ginjal berkurang. Itu adalah suatu persoalan fungsi dalam ginjal-ginjal, yaitu, tidak ada kerusakn fisik pada ginjal-ginjal. Sebagai gantinya, fungsi yang berkurang disebabkan oleh perubahan-perubahan dalam cara darah mengalir melalui ginjal-ginjalnya. Hepatorenal syndrome didefinisikan sebagai kegagalan yang progresif dari ginjal-ginjal untuk membersihkan unsur-unsur dari darah dan menghasilkan jumlah-jumlah urin yang memadai walaupun beberapa fungsi-fungsi penting lain dari ginjal-ginjal, seperti penahanan garam, dipelihara/dipertahankan. Jika fungsi hati membaik atau sebuah hati yang sehat dicangkok kedalam seorang pasien dengan hepatorenal syndrome, ginjal-ginjal biasanya mulai bekerja secara normal. Ini menyarankan bahwa fungsi yang berkurang dari ginjal-ginjal adalah akibat dari akumulasi unsur-unsur beracun dalam darah ketika hati gagal. Ada dua tipe dari hepatorenal syndrome. Satu tipe terjadi secara berangsur-angsur melalui waktu berbulan-bulan. Yang lainnya terjadi secara cepat melalui waktu dari satu atau dua minggu. Hepatopulmonary syndrome Jarang, beberapa pasien-pasien dengan sirosis yang berlanjut dapat mengembangkan hepatopulmonary syndrome. Pasien-pasien ini dapat mengalami kesulitan bernapas karena hormon-hormon tertentu yang dilepas pada sirosis yang telah berlanjut menyebabkan paru-paru berfungsi secara abnormal. Persoalan dasar dalam paru adalah bahwa tidak cukup darah mengalir melalui pembuluh-pembuluh darah kecil dalam paru-paru yang berhubungan dengan alveoli (kantung-kantung udara) dari paru-paru. Darah yang mengalir melalui paru-paru dilangsir sekitar alveoli dan tidak dapat mengambil cukup oksigen dari udara didalam alveoli. Sebagai akibatnya pasien mengalami sesak napas, terutama dengan pengerahan tenaga. Hypersplenism Limpa (spleen) secara normal bertindak sebagai suatu saringan (filter) untuk mengeluarkan/menghilangkan sel-sel darah merah, sel-sel darah putih, dan platelet-platelet (partikel-partikel kecil yang penting uktuk pembekuan darah) yang lebih tua. Darah yang mengalir dari limpa bergabung dengan darah dalam vena portal dari usus-usus. Ketika tekanan dalam vena portal naik pada sirosis, ia bertambah menghalangi aliran darah dari limpa. Darah tersendat dan berakumulasi dalam limpa, dan limpa membengkak dalam ukurannya, suatu kondisi yang dirujuk sebagai splenomegaly. Adakalanya, limpa begitu bengkaknya sehingga ia menyebabkan sakit perut. Ketika limpa membesar, ia menyaring keluar lebih banyak dan lebih banyak sel-sel darah dan platelet-platelet hingga jumlah-jumlah mereka dalam darah berkurang. Hypersplenism adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan kondisi ini, dan itu behubungan dengan suatu jumlah sel darah merah yang rendah (anemia), jumlah sel darah putih yang rendah (leucopenia), dan/atau suatu jumlah platelet yang rendah (thrombocytopenia). Anemia dapat menyebabkan kelemahan, leucopenia dapat menjurus pada infeksi-infeksi, dan thrombocytopenia dapat mengganggu pembekuan darah dan berakibat pada perdarahan yang diperpanjang (lama). Kanker Hati (hepatocellular carcinoma) Sirosis yang disebabkan oleh penyebab apa saja meningkatkan risiko kanker hati utama/primer (hepatocellular carcinoma). Utama (primer) merujuk pada fakta bahwa tumor berasal dari hati. Suatu kanker hati sekunder adalah satu yang berasal dari mana saja didalam tubuh dan menyebar (metastasizes) ke hati. Pemeriksaan Diagnostik : • Skan/biopsy hati : Mendeteksi infiltrate lemak, fibrosis, kerusakan jaringan hati • Kolesistogrfai/kolangiografi : Memperlihatkan penyakit duktus empedu yang mungkin sebagai factor predisposisi. • Esofagoskopi : Dapat melihat adanya varises esophagus • Portografi Transhepatik perkutaneus : Memperlihatkan sirkulasi system vena portal Pemeriksaan Laboratorium : Bilirubin serum, AST(SGOT)/ALT(SPGT),LDH, Alkalin fosfotase, Albumin serum, Globulin, Darh lengkap, masa prototrombin, Fibrinogen, BUN, Amonia serum, Glukosa serum, Elektrolit, kalsium, Pemeriksaan nutrient, Urobilinogen urin, Urobilinogen fekal Penatalaksanaan Pengobatan sirosis hati pada prinsipnya berupa : 1. Simtomatis 2. Supportif, yaitu : a. Istirahat yang cukup b. Pengaturan makanan yang cukup dan seimbang; misalnya : cukup kalori, protein 1gr/kgBB/hari dan vitamin c. Pengobatan berdasarkan etiologi Misalnya pada sirosis hati akibat infeksi virus C dapat dicoba dengan interferon. Sekarang telah dikembangkan perubahan strategi terapi bagian pasien dengan hepatitis C kronik yang belum pernah mendapatkan, pengobatan IFN seperti : a) kombinasi IFN dengan ribavirin b) terapi induksi IFN c) terapi dosis IFN tiap hari • Terapi kombinasi IFN dan Ribavirin terdiri dari IFN 3 juta unit 3 x seminggu dan RIB 1000-2000 mg perhari tergantung berat badan(1000mg untuk berat badan kurang dari 75kg) yang diberikan untukjangka waktu 24-48 minggu. • Terapi induksi Interferon yaitu interferon diberikan dengan dosis yang lebih tinggi dari 3 juta unit setiap hari untuk 2-4 minggu yang dilanjutkan dengan 3 juta unit 3 x seminggu selama 48 minggudengan atau tanpa kombinasiRIB • Terapi dosis interferon setiap hari. Dasar pemberian IFN dengan dosis 3 juta atau 5 juta unit tiap hari sampai HCV-RNA negatif di serum dan jaringan hati. 3. Pengobatan yang spesifik dari sirosishati akan diberikan jika telah terjadi komplikasi seperti ; 1. Astises 2. Spontaneous bacterial peritonitis 3. Hepatorenal syndrome 4. Ensefalophaty hepatic Asites Dapat dikendalikan dengan terapi konservatif yang terdiri atas : - istirahat - diet rendah garam : untuk asites ringan dicoba dulu dengan istirahat dan diet rendah garam dan penderita dapat berobat jalan dan apabila gagal maka penderita harus dirawat. - Diuretik Pemberian diuretic hanya bagi penderita yang telah menjalani diet rendah garam dan pembatasan cairan namun penurunan berat badannya kurang dari 1 kg setelah 4 hari. Mengingat salah satu komplikasi akibat pemberian diuretic adalah hipokalem dan hal ini dapat mencetuskan encepalophaty hepatic, maka pilihan utamadiuretic adalah spironolacton, dan dimulai dengan dosis rendah, serta dapat dinaikkan dosisnya bertahap tiap 3-4 hari, apabila dengan dosis maksimal diuresisnya belum tercapai maka dapat kita kombinasikan dengan furosemid. Terapi lain : Sebagian kecil penderita asites tidak berhasil dengan pengobatan konservatif. Pada keadaandemikian pilihan kita adalah parasintesis. Mengenai parasintesis cairan asites dapat dilakukan 5 10 liter / hari, dengan catatan harus dilakukan infuse albumin sebanyak 6 – 8 gr/l cairan asites yang dikeluarkan. Prosedur ini tidak dianjurkan pada Child’s C protrombin < 40%, serum bilirubin > dari 10 mg/dl, trombosit < 40.000/mm3, creatinin > 3 mg/dl dan natrium urin < 10 mmol/24 jam.
Spontaneus Bacterial Peritonitis (SBP)
Infeksi cairan dapat terjadi secara spontan, atau setelah tindakan parasintese. Tipe yang spontan terjadi 80% pada penderita sirosis hati dengan asites, sekitar 20% kasus. Keadaan ini lebih sering terjadi pada sirosis hati stadium kompesata yang berat. Pada kebanyakan kasus penyaki timbul selama masa perawatan. Infeksi umumnya terjadi secara Blood Borne dan 90% Monomicroba. Pada sirosis hati terjadi permiabilitas usus menurun dan mikroba ini beraasal dari usus. Pengobatan SBP dengan memberikan Cephalosporins Generasi III (Cefotaxime),secara parental selama lima hari, atau Qinolon secara oral. Mengingat akan rekurennya tinggi maka untuk Profilaxis dapat diberikan Norfloxacin (400mg/hari)selama 2-3 minggu.
Hepatorenal Sindrome
Sindroma ini dicegah dengan menghindari pemberian Diuretik yang berlebihan, pengenalan secara dini setiap penyakit seperti gangguan elekterolit, perdarahan dan infeksi. Penanganan secara konservatif dapat dilakukan berupa : Ritriksi cairan,garam, potassium dan protein. Serta menghentikan obat-obatan yang nefrotoxic.Pilihan terbaik adalah transplantasi hati yang diikuti dengan perbaikan dan fungsi ginjal.
Perdarahan karena pecahnya Varises Esofagus
Prinsip penanganan yang utama adalah tindakan Resusitasi sampai keadaan pasien stabil,
dalam keadaan ini maka dilakukan :
- Pasien diistirahatkan daan dpuasakan
- Pemasangan IVFD berupa garam fisiologis dan kalau perlu transfusi
- Pemasangan Naso Gastric Tube, hal ini mempunyai banyak sekali kegunaannya yaitu :
untuk mengetahui perdarahan, cooling dengan es, pemberian obat-obatan, evaluasi darah.
- Pemberian obat-obatan berupa antasida,ARH2,Antifibrinolitik,Vitamin K, Vasopressin.,
Octriotide dan Somatostatin
Ensefalopati Hepatik
Penentuan diet pada penderita sirosis hati sering menimbulkan dilema. Di satu sisi, diet tinggi protein untuk memperbaiki status nutrisi akan menyebabkan hiperamonia yang berakibat terjadinya ensefalopati. Sedangkan bila asupan protein rendah maka kadar albumin dalam darah akan menurun sehingga terjadi malnutrisi yang akan memperburuk keadaan hati. Untuk itu, diperlukan suatu solusi dengan nutrisi khusus hati, yaitu Aminoleban Oral. Aminoleban Oral mengandung AARC kadar tinggi serta diperkaya dengan asam amino penting lain seperti arginin, histidin, vitamin, dan mineral. Nutrisi khusus hati ini akan menjaga kecukupan kebutuhan protein dan mempertahankan kadar albumin darah tanpa meningkatkan risiko terjadinya hiperamonia. Pada penderita sirosis hati yang dirawat di rumah sakit, pemberian nutrisi khusus ini terbukti mempercepat masa perawatan dan mengurangi frekuensi perawatan.
Dengan nutrisi khusus ini diharapkan status nutrisi penderita akan terjaga, mencegah memburuknya penyakit hati, dan mencegah terjadinya ensefalopati hepatik sehingga kualitas serta harapan hidup penderita juga akan membaik.
Manajemen Nutrisi
Diet Garam Rendah I (DGR I)
Diet garam rendah I diberikan kepada pasien dengan edema, asites dan atau atau hipertensi berat. Pada pengolahan makanannya tidak menambahkan garam dapur. Dihindari bahan makanan yang tinggi kadar natriumnya. Kadar Natrium pada Diet garam rendah I ini adalah 200-400 mg Na.
Diet Hati I (DH I)
Diet Hati I diberikan bila pasien dala keadaan akut atau bila prekoma sudah dapat diatasi dan pasien sudah mulai mempunyai nafsu makan. Melihat keadaan pasien, makanan diberikan dalam bentuk cincang atau lunak. Pemberian protein dibatasi (30 g/hari) dan lemak diberikan dalam bentuk mudah dicerna. Formula enteral dengan asam amino rantai cabang (Branched Chain Amino Acid /BCAA) yaitu leusin, isoleusin, dan valin dapat digunakan. Bila ada asites dan diuresis belum sempurna, pemberian cairan maksimal 1 L/hari.
Makanan ini rendah energi, protein, kalsium, zat besi, dan tiamin; karena itu sebaiknya diberikan selama beberapa hari saja. Menurut beratnya retensi garam atau air, makanan diberikan sebagai Diet Hati I Garam rendah. Bila ada asites hebat dan tanda-tanda diuresis belum membaik, diberikan Diet Garam Rendah I. Untuk menambah kandungan energi, selain makanan per oral juga diberikan makanan parenteral berupa cairan glukosa.
Diet Hati II (DH II)
Diet hati II diberikan sebagai makanan perpindahan dari diet hati II kepada pasien dengan nafsu makannya cukup. Menurut keadaan pasien, makanan diberikan dalam bentuk lunak / biasa. Protein diberikan 1 g/Kg berat badan dan lemak sedang (20-25% dari kebutuhan energi total) dalam bentuk yang mudah dicerna. Makanan ini cukup mengandung energi, zat besi, vitamin A & C, tetapi kurang kalsium dan tiamin. Menurut beratnya retensi garam atau air, makanan diberikan sebagai diet hati II rendah garam. Bila asites hebat dan diuresis belum baik, diet mengikuti pola Diet Rendah garam I.
Diet Hati III (DH III)
Diet Hati III diberikan sebagai makanan perpindahan dari Diet Hati II atau kepada pasien hepatitis akut (Hepatitis Infeksiosa/A dan Hepatitis Serum/B) dan sirosis hati yang nafsu makannya telah baik, telah dapat menerima protein, lemak, mi9neral dan vitamin tapi tinggi karbohidrat. Menurut beratnya tetensi garam atau air, makanan diberikan sebagai Diet Hati III Garam Rendah I
Penanganan Sirosis Hati Berdasarkan Evidence Based (EBN)
1. Diet tempe pada sirosis hati sebagai upaya meningkatkan kadar albumin dan perbaikan ensefalopati hepatic. Pada penelitian ini membandingkan antara diet hati II dan III (diet konvensional) dengan diet tempe dalam meningkatkan kadar albumin darah dan menurunkan derjat ensepalohetik selama 20 hari. Dan hasilnya diet tempe dapat meningkatkan albumin darah, menurunkan ammonia dalam darah, meningkatkan psikomotor dan menurunkan ensefalopatik hepatic.
2. Diet masukan protein pada pasien ensefalohepatik dan Sirosis hepatic yang dilakukan oleh beberapa ahli gizi. Dari beberapa ahli gizi berbeda pendapat mengenai batasan protein yang diberikan pada pasien sirosis hepatic, namun pada pelaksaannya tetap mengacu pada konsesnsus ESPEN tentang nutrisi pada pasien dengan penyakit hati yang kronik, yaitu :
Kondisi Klinis Energi/Non protein (K.cal/Kg) Protein (g/Kg)
Sirosis yang dapat mengkompensasi komplikasi. 25 - 35 1,0 – 1,2
Intake yang tidak adekuat dan malnutrisi 35 - 40 1,5
Ensepalopathy I - II 25 - 35 Pada fase transisi 0,5 kemudian 1,0 – 1,5 , jika ditoleransi : diberikan protein nabati. Suplemen BCAA
Ensepalopathy III -IV 25 - 35 0,5 – 1,2, Suplemen BCAA
Jika menggunakan nutrisi parenteral , kalori non protein yang didalamnya terkandung lemak dan glukosa sekitar 35 – 50 %.
BAB IV
KESIMPULAN
Hati (liver) merupakan organ terbesar dalam tubuh vetebrata. Di dalam hati terjadi proses-proses penting bagi kehidupan, yaitu proses penyimpanan energi, pembentukan protein dan asam empedu, pengaturan metabolisme kolesterol, dan penetralan racun/obat yang masuk dalam tubuh kita. Sehingga dapat kita bayangkan akibat yang akan timbul apabila terjadi kerusakan pada hati.
Beberapa penyakit hati antara lain :
- Penyakit hati karena infeksi (misalnya hepatitis virus)
- penyakit hati karena racun (misalnya karena alkohol atau obat tertentu)
Alkohol bersifat toksik terhadap Hati Adanya penimbunan obat dalam hati (seperti acetaminophen) maupun gangguan pada metabolisme obat dapat menyebabkan penyakit pada hati.
- Genetik atau keturunan (misalnya hemochromatosis)
- Gangguan Imun (misalnya hepatitis autoimun)
- Kanker
DAFTAR PUSTAKA
1. Black & Hawks. 2005. Medical surgical nursing : Clinical management for positive outcome. St.Louis : Elvier Saunders
2. Brunner & Suddarth. 2008. Textbook of medical surgical nursing, eleventh edition. Philadelpia : Lippincott William & Wilkins
3. Johnson, M. et.al. 2000. Nursing Outcome Classification (NOC) 2nd ed. USA: Mosby
4. McCloskey, J. C. & Bulechek, G. M. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC). USA: Mosby
5. Guyton &Hall. 2000. Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC
6. Keyman, Withfield. 2006. Dietary proteins intake in patients with hepatic encephalopahaty and chirrosis : current practice in NSW and ACT. Diakses pada tanggal 3 mei 2009 dari : http://www.healthsystem.virginia.edu/internet/digestive-
7. Ratnasari, Nurdjanah. 2001. Diet tempe kedelai pada penderita sirosis hepatic sebagai upaya meningkatkan albumin dan perbaikan ensefalopati hepatic. Jurnal Cermin kedokteran. Jakarta : Temprint
8. Maryani, Sutadi. 2003. Sirosis hepatic. Medan : Bagian ilmu penyakit dalam USU.
9. Krenitsky. 2002. Nutrition for patient with hepatic failure. Diakses tanggal 3 mei
2009Dari : http://www.mja.com.au/public/issues/185_10_201106/hey10248_fm.pdf
HATI
A. ANATOMI DAN HISTOLOGI HATI
Hepar merupakan kelenjar yang terbesar dalam tubuh vetebrata. Hepar pada vetebrata terletak pada bagian atas cavum abdominis, di bawah diafragma, di kedua sisi kuadran atas, yang sebagian besar terdapat pada sebelah kanan. Beratnya 1200 – 1600 gram. Permukaan atas terletak bersentuhan di bawah diafragma, permukaan bawah terletak bersentuhan di atas organ-organ abdomen. Hepar difiksasi secara erat oleh tekanan intraabdominal dan dibungkus oleh peritoneum kecuali di daerah posterior-superior yang berdekatan dengan v.cava inferior dan mengadakan kontak langsung dengan diafragma. Bagian yang tidak diliputi oleh peritoneum disebut bare area.Terdapat refleksi peritoneum dari dinding abdomen anterior, diafragma dan organ-organ abdomen ke hepar berupa ligamen.
Macam-macam ligamennya:
1. Ligamentum falciformis : Menghubungkan hepar ke dinding ant. abd dan terletak di antara umbilicus dan diafragma.
2. Ligamentum teres hepatis = round ligament : Merupakan bagian bawah lig. falciformis ; merupakan sisa-sisa peninggalan v.umbilicalis yg telah menetap.
3. Ligamentum gastrohepatica dan ligamentum hepatoduodenalis :Merupakan bagian dari omentum minus yg terbentang dari curvatura minor lambung dan duodenum sblh prox ke hepar.Di dalam ligamentum ini terdapat Aa.hepatica, v.porta dan duct.choledocus communis. Ligamen hepatoduodenale turut membentuk tepi anterior dari Foramen Wislow.
4. Ligamentum Coronaria Anterior ki–ka dan Lig coronaria posterior ki-ka :Merupakan refleksi peritoneum terbentang dari diafragma ke hepar.
5. Ligamentum triangularis ki-ka : Merupakan fusi dari ligamentum coronaria anterior dan posterior dan tepi lateral kiri kanan dari hepar.
Secara anatomis, organ hepar tereletak di hipochondrium kanan dan epigastrium, dan melebar ke hipokondrium kiri. Hepar dikelilingi oleh cavum toraks dan bahkan pada orang normal tidak dapat dipalpasi (bila teraba berarti ada pembesaran hepar). Permukaan lobus kanan dpt mencapai sela iga 4/ 5 tepat di bawah aerola mammae. Lig falciformis membagi hepar secara topografis bukan scr anatomis yaitu lobus kanan yang besar dan lobus kiri.
Secara Mikroskopis
Hepar dibungkus oleh simpai yg tebal, terdiri dari serabut kolagen dan jaringan elastis yg disebut Kapsul Glisson. Simpai ini akan masuk ke dalam parenchym hepar mengikuti pembuluh darah getah bening dan duktus biliaris. Massa dari hepar seperti spons yg terdiri dari sel-sel yg disusun di dalam lempengan-lempengan/ plate dimana akan masuk ke dalamnya sistem pembuluh kapiler yang disebut sinusoid. Sinusoid-sinusoid tersebut berbeda dengan kapiler-kapiler di bagian tubuh yang lain, oleh karena lapisan endotel yang meliputinya terediri dari sel-sel fagosit yg disebut sel kupfer. Sel kupfer lebih permeabel yang artinya mudah dilalui oleh sel-sel makro dibandingkan kapiler-kapiler yang lain .Lempengan sel-sel hepar tersebut tebalnya 1 sel dan punya hubungan erat dengan sinusoid. Pada pemantauan selanjutnya nampak parenkim tersusun dalam lobuli-lobuli Di tengah-tengah lobuli tdp 1 vena sentralis yg merupakan cabang dari vena-vena hepatika (vena yang menyalurkan darah keluar dari hepar).Di bagian tepi di antara lobuli-lobuli terhadap tumpukan jaringan ikat yang disebut traktus portalis/ TRIAD yaitu traktus portalis yang mengandung cabang-cabang v.porta, A.hepatika, ductus biliaris.Cabang dari vena porta dan A.hepatika akan mengeluarkan isinya langsung ke dalam sinusoid setelah banyak percabangan Sistem bilier dimulai dari canaliculi biliaris yang halus yg terletak di antara sel-sel hepar dan bahkan turut membentuk dinding sel. Canaliculi akan mengeluarkan isinya ke dalam intralobularis, dibawa ke dalam empedu yg lebih besar , air keluar dari saluran empedu menuju kandung empedu.
B. FISIOLOGI HATI
Hati merupakan pusat dari metabolisme seluruh tubuh, merupakan sumber energi tubuh sebanyak 20% serta menggunakan 20 – 25% oksigen darah. Ada beberapa fung hati yaitu :
1. Fungsi hati sebagai metabolisme karbohidrat
Pembentukan, perubahan dan pemecahan KH, lemak dan protein saling berkaitan 1 sama lain.Hati mengubah pentosa dan heksosa yang diserap dari usus halus menjadi glikogen, mekanisme ini disebut glikogenesis. Glikogen lalu ditimbun di dalam hati kemudian hati akan memecahkan glikogen menjadi glukosa. Proses pemecahan glikogen mjd glukosa disebut glikogenelisis.Karena proses-proses ini, hati merupakan sumber utama glukosa dalam tubuh, selanjutnya hati mengubah glukosa melalui heksosa monophosphat shunt dan terbentuklah pentosa. Pembentukan pentosa mempunyai beberapa tujuan: Menghasilkan energi, biosintesis dari nukleotida, nucleic acid dan ATP, dan membentuk/ biosintesis senyawa 3 karbon (3C)yaitu piruvic acid (asam piruvat diperlukan dalam siklus krebs).
2. Fungsi hati sebagai metabolisme lemak
Hati tidak hanya membentuk/ mensintesis lemak tapi sekaligus mengadakan katabolisis asam lemak Asam lemak dipecah menjadi beberapa komponen :
1. Senyawa 4 karbon – KETON BODIES
2. Senyawa 2 karbon – ACTIVE ACETATE (dipecah menjadi asam lemak dan gliserol)
3. Pembentukan cholesterol
4. Pembentukan dan pemecahan fosfolipid
Hati merupakan pembentukan utama, sintesis, esterifikasi dan ekskresi kholesterol .Dimana serum Cholesterol menjadi standar pemeriksaan metabolisme lipid
3. Fungsi hati sebagai metabolisme protein
Hati mensintesis banyak macam protein dari asam amino. dengan proses deaminasi, hati juga mensintesis gula dari asam lemak dan asam amino.Dengan proses transaminasi, hati memproduksi asam amino dari bahan-bahan non nitrogen. Hati merupakan satu-satunya organ yg membentuk plasma albumin dan ∂ - globulin dan organ utama bagi produksi urea.Urea merupakan end product metabolisme protein.∂ - globulin selain dibentuk di dalam hati, juga dibentuk di limpa dan sumsum tulang β – globulin hanya dibentuk di dalam hati.albumin mengandung ± 584 asam amino dengan BM 66.000
4. Fungsi hati sehubungan dengan pembekuan darah
Hati merupakan organ penting bagi sintesis protein-protein yang berkaitan dengan koagulasi darah, misalnya: membentuk fibrinogen, protrombin, faktor V, VII, IX, X. Benda asing menusuk kena pembuluh darah – yang beraksi adalah faktor ekstrinsi, bila ada hubungan dengan katup jantung – yang beraksi adalah faktor intrinsik.Fibrin harus isomer biar kuat pembekuannya dan ditambah dengan faktor XIII, sedangakan Vit K dibutuhkan untuk pembentukan protrombin dan beberapa faktor koagulasi.
5. Fungsi hati sebagai metabolisme vitamin
Semua vitamin disimpan di dalam hati khususnya vitamin A, D, E, K
6. Fungsi hati sebagai detoksikasi
Hati adalah pusat detoksikasi tubuh, Proses detoksikasi terjadi pada proses oksidasi, reduksi, metilasi, esterifikasi dan konjugasi terhadap berbagai macam bahan seperti zat racun, obat over dosis.
7. Fungsi hati sebagai fagositosis dan imunitas
Sel kupfer merupakan saringan penting bakteri, pigmen dan berbagai bahan melalui proses fagositosis. Selain itu sel kupfer juga ikut memproduksi ∂ - globulin sebagai imun livers mechanism.
8. Fungsi hemodinamik
Hati menerima ± 25% dari cardiac output, aliran darah hati yang normal ± 1500 cc/ menit atau 1000 – 1800 cc/ menit. Darah yang mengalir di dalam a.hepatica ± 25% dan di dalam v.porta 75% dari seluruh aliran darah ke hati. Aliran darah ke hepar dipengaruhi oleh faktor mekanis, pengaruh persarafan dan hormonal, aliran ini berubah cepat pada waktu exercise, terik matahari, shock.Hepar merupakan organ penting untuk mempertahankan aliran darah.
BAB III
GANGGUAN PADA HATI
SIROSIS HEPATIS
Pengertian sirosis hepatis
Sirosis Hati adalah kemunduran fungsi liver yang permanen yang ditandai dengan perubahan histopatologi. Perubahan histopatologi yang terjadi menyebabkan peninggian tekanan pembuluh darah pada sistem vena porta. Sebagai akibat dari peninggian tekanan vena porta, terjadi varises esophagus dan bila pecah terjadi muntah darah warna hitam (hematemesis).
Sirosis hepatic adalah penyakit dimana sirkulasi mikro, anatomi seluruh pembuluh darah besar dan seluruh system arsitektur hati mengalami perubahan menjadi tidak teratur dan terjadi penambahan fibrosis disekitar parenkim hati yang mengalami regenerasi.
Insiden
Penderita sirosis hepatic lebih banyak dijumpai pada jantan dibandingkan dengan betina sekitar 1,6 : 1 dengan rata-rata terjadi pada hewan t.ua
Penyebab sirosis hepatis
Alkohol adalah suatu penyebab yang paling umum dari cirrhosis, terutam didunia barat. Perkembangan sirosis tergantung pada jumlah dan keterautran dari konsumsi alkohol. Konsumis alkohol pada tingkat-tingkat yang tinggi dan kronis melukai sel-sel hati. Tiga puluh persen dari individu-individu yang meminum setiap harinya paling sedikit 8 sampai 16 ounces minuman keras (hard liquor) atau atau yang sama dengannya untuk 15 tahun atau lebih akan mengembangkan sirosis. Alkohol menyebabkan suatu jajaran dari penyakit-penyakit hati; dari hati berlemak yang sederhana dan tidak rumit (steatosis), ke hati berlemak yang lebih serius dengan peradangan (steatohepatitis atau alcoholic hepatitis), ke sirosis. Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) merujuk pada suatu spektrum yang lebar dari penyakit hati yang, seperti penyakit hati alkoholik (alcoholic liver disease), mencakup dari steatosis sederhana (simple steatosis), ke nonalcoholic steatohepatitis (NASH), ke sirosis. Semua tingkatan-tingkatan dari NAFLD mempunyai bersama-sama akumulasi lemak dalam sel-sel hati. Istilah nonalkoholik digunakan karena NAFLD terjadi pada individu-individu yang tidak mengkonsumsi jumlah-jumlah alkohol yang berlebihan, namun, dalam banyak aspek-aspek, gambaran mikroskopik dari NAFLD adalah serupa dengan apa yang dapat terlihat pada penyakit hati yang disebabkan oleh alkohol yang berlebihan. NAFLD dikaitkan dengan suatu kondisi yang disebut resistensi insulin, yang pada gilirannya dihubungkan dengan sindrom metabolisme dan diabetes mellitus tipe 2. Kegemukan adalah penyebab yang paling penting dari resistensi insulin, sindrom metabolisme, dan diabetes tipe 2. NAFLD adalah penyakit hati yang paling umum di Amerika dan adalah bertanggung jawab untuk 24% dari semua penyakit hati.
Hepatitis Virus Yang Kronis adalah suatu kondisi dimana hepatitis B atau hepatitis C virus menginfeksi hati bertahun-tahun. Kebanyakan pasien-pasien dengan hepatitis virus tidak akan mengembangkan hepatitis kronis dan sirosis. Contohnya, mayoritas dari pasien-pasien yang terinfeksi dengan hepatitis A sembuh secara penuh dalam waktu berminggu-minggu, tanpa mengembangkan infeksi yang kronis. Berlawanan dengannya, beberapa pasien-pasien yang terinfeksi dengan virus hepatitis B dan kebanyakan pasien-pasien terinfeksi dengan virus hepatitis C mengembangkan hepatitis yang kronis, yang pada gilirannya menyebabkan kerusakan hati yang progresif dan menjurus pada sirosis, dan adakalanya kanker-kanker hati.
Kelainan-Kelainan Genetik Yang Diturunkan/Diwariskan berakibat pada akumulasi unsur-unsur beracun dalam hati yang menjurus pada kerusakkan jaringan dan sirosis. Contoh-contoh termasuk akumulasi besi yang abnormal (hemochromatosis) atau tembaga (penyakit Wilson). Pada hemochromatosis, pasien-pasien mewarisi suatu kecenderungan untuk menyerap suatu jumlah besi yang berlebihan dari makanan. Melalui waktu, akumulasi besi pada organ-organ yang berbeda diseluruh tubuh menyebabkan sirosis, arthritis, kerusakkan otot jantung yang menjurus pada gagal jantung, dan disfungsi (kelainan fungsi) buah pelir yang menyebabkan kehilangan rangsangan seksual. Perawatan ditujukan pada pencegahan kerusakkan pada organ-organ dengan mengeluarkan besi dari tubuh melaui pengeluaran darah. Pada penyakit Wilson, ada suatu kelainan yang diwariskan pada satu dari protein-protein yang mengontrol tembaga dalam tubuh. Melalui waktu, tembaga berakumulasi dalam hati, mata-mata, dan otak. Sirosis, gemetaran, gangguan-gangguan psikiatris (kejiwaan) dan kesulitan-kesulitan syaraf lainnya terjadi jika kondisi ini tidak dirawat secara dini. Perawatan adalah dengan obat-obat oral yang meningkatkan jumlah tembaga yang dieliminasi dari tubuh didalam urin.
Primary biliary cirrhosis (PBC) adalah suatu penyakit hati yang disebabkan oleh suatu kelainan dari sistim imun yang ditemukan sebagian besar pada wanita-wanita. Kelainan imunitas pada PBC menyebabkan peradangan dan perusakkan yang kronis dari pembuluh-pembuluh kecil empedu dalam hati. Pembuluh-pembuluh empedu adalah jalan-jalan dalam hati yang dilalui empedu menuju ke usus. Empedu adalah suatu cairan yang dihasilkan oleh hati yang mengandung unsur-unsur yang diperlukan untuk pencernaan dan penyerapan lemak dalam usus, dan juga campuran-campuran lain yang adalah produk-produk sisa, seperti pigmen bilirubin. (Bilirubin dihasilkan dengan mengurai/memecah hemoglobin dari sel-sel darah merah yang tua). Bersama dengan kantong empedu, pembuluh-pembuluh empedu membuat saluran empedu. Pada PBC, kerusakkan dari pembuluh-pembuluh kecil empedu menghalangi aliran yang normal dari empedu kedalam usus. Ketika peradangan terus menerus menghancurkan lebih banyak pembuluh-pembuluh empedu, ia juga menyebar untuk menghancurkan sel-sel hati yang berdekatan. Ketika penghancuran dari hepatocytes menerus, jaringan parut (fibrosis) terbentuk dan menyebar keseluruh area kerusakkan. Efek-efek yang digabungkan dari peradangan yang progresif, luka parut, dan efek-efek keracunan dari akumulasi produk-produk sisa memuncak pada sirosis.
Primary sclerosing cholangitis (PSC) adalah suatu penyakit yang tidak umum yang seringkali ditemukan pada pasien-pasien dengan radang borok usus besar. Pada PSC, pembuluh-pembuluh empedu yang besar diluar hati menjadi meradang, menyempit, dan terhalangi. Rintangan pada aliran empedu menjurus pada infeksi-infeksi pembuluh-pembuluh empedu dan jaundice (kulit yang menguning) dan akhirnya menyebabkan sirosis. Pada beberapa pasien-pasien, luka pada pembuluh-pembuluh empedu (biasanya sebagai suatu akibat dari operasi) juga dapat menyebabkan rintangan dan sirosis pada hati.
1. Hepatitis Autoimun adalah suatu penyakit hati yang disebabkan oleh suatu kelainan sistim imun yang ditemukan lebih umum pada wanita-wanita. Aktivitas imun yang abnromal pada hepatitis autoimun menyebabkan peradangan dan penghancuran sel-sel hati (hepatocytes) yang progresif, menjurus akhirnya pada sirosis.
2. Bayi-bayi dapat dilahirkan tanpa pembuluh-pembuluh empedu (biliary atresia) dan akhirnya mengembangkan sirosis. Bayi-bayi lain dilahirkan dengan kekurangan enzim-enzim vital untuk mengontrol gula-gula yang menjurus pada akumulasi gula-gula dan sirosis. Pada kejadian-kejadian yang jarang, ketidakhadiran dari suatu enzim spesifik dapat menyebabkan sirosis dan luka parut pada paru (kekurangan alpha 1 antitrypsin).
3. Penyebab-penyebab sirosis yang lebih tidak umum termasuk reaksi-reaksi yang tidak umum pada beberapa obat-obat dan paparan yang lama pada racun-racun, dan juga gagal jantung kronis (cardiac cirrhosis). Pada bagian-bagian tertentu dari dunia (terutama Afrika bagian utara), infeksi hati dengan suatu parasit (schistosomiasis) adalah penyebab yang paling umum dari penyakit hati dan sirosis.
Klasifikasi Sirosis Hati
Klasifikasi sirosis hati menurut Child – Pugh :
Skor/parameter 1 2 3
Bilirubin(mg %) < 2,0 2 - < 3 > 3,0
Albumin(mg %) > 3,5 2,8 - < 3,5 < 2,8 Protrombin time (Quick %) > 70 40 - < 70 < 40 Asites 0 Min. – sedang (+) – (++) Banyak (+++) Hepatic Ensephalopathy Tidak ada Stadium 1 & 2 Stdium 3 & 4 Gejala sirosis hati Gejala yang timbul tergantung pada tingkat berat sirosis hati yang terjadi. Sirosis Hati dibagi dalam tiga tingkatan yakni Sirosis Hati yang paling rendah Child A, Child B, hingga pada sirosis hati yang paling berat yakni Child C. Gejala yang biasa dialami penderita sirosis dari yang paling ringan yakni lemah tidak nafsu makan, hingga yang paling berat yakni bengkak pada perut, tungkai, dan penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan fisik pada tubuh penderita terdapat palmar eritem, spider nevi. Beberapa dari gejala-gejala dan tanda-tanda sirosis yang lebih umum termasuk: 1. Kulit yang menguning (jaundice) disebabkan oleh akumulasi bilirubin dalam darah 2. Asites, edema pada tungkai 3. Hipertensi portal 4. Kelelahan 5. Kelemahan 6. Kehilangan nafsu makan 7. Gatal 8. Mudah memar dari pengurangan produksi faktor-faktor pembeku darah oleh hati yang sakit. Pada keadaan sirosis hati lanjut, terjadi pemecahan protein otot. Asam amino rantai cabang (AARC) yang terdiri dari valin, leusin, dan isoleusin digunakan sebagai sumber energi (kompensasi gangguan glukosa sebagai sumber energi) dan untuk metabolisme amonia. Dalam hal ini, otot rangka berperan sebagai organ hati kedua sehingga disarankan penderita sirosis hati mempunyai massa otot yang baik dan bertubuh agak gemuk. Dengan demikian, diharapkan cadangan energi lebih banyak, stadium kompensata dapat dipertahankan, dan penderita tidak mudah jatuh pada keadaan koma. Penderita sirosis hati harus meringankan beban kerja hati. Aktivitas sehari-hari disesuaikan dengan kondisi tubuh. Pemberian obat-obatan (hepatotoksik) harus dilakukan dengan sangat hati-hati. Penderita harus melakukan diet seimbang, cukup kalori, dan mencegah konstipasi. Pada keadaan tertentu, misalnya, asites perlu diet rendah protein dan rendah garam. Patofisologi Sirosis Hati Hubungan hati terhadap darah adalah unik. Tidak seperti kebanyakan organ-organ tubuh, hanya sejumlah kecil darah disediakan pada hati oleh arteri-arteri. Kebanyakan dari penyediaan darah hati datang dari vena-vena usus ketika darah kembali ke jantung. Vena utama yang mengembalikan darah dari usus disebut vena portal (portal vein). Ketika vena portal melewati hati, ia terpecah kedalam vena-vena yang meningkat bertambah kecil. Vena-vena yang paling kecil (disebut sinusoid-sinusoid karena struktur mereka yang unik) ada dalam kontak yang dekat dengan sel-sel hati. Faktanya, sel-sel hati berbaris sepanjang sinusoid-sinusoid. Hubungan yang dekat ini antara sel-sel hati dan darah dari vena portal mengizinkan sel-sel hati untuk mengeluarkan dan menambah unsur-unsur pada darah. Sekali darah telah melewati sinusoid-sinusoid, ia dikumpulkan dalam vena-vena yang meningkat bertambah besar yang ahirnya membentuk suatu vena tunggal, vena hepatik (hepatic veins) yang mengembalikan darah ke jantung. Pada sirosis, hubungan antara darah dan sel-sel hati hancur. Meskipun sel-sel hati yang selamat atau dibentuk baru mungkin mampu untuk menghasilkan dan mengeluarkan unsur-unsur dari darah, mereka tidak mempunyai hubungan yang normal dan intim dengan darah, dan ini mengganggu kemampuan sel-sel hati untuk menambah atau mengeluarkan unsur-unsur dari darah. Sebgai tambahan, luka parut dalam hati yang bersirosis menghalangi aliran darah melalui hati dan ke sel-sel hati. Sebagai suatu akibat dari rintangan pada aliran darah melalui hati, darah tersendat pada vena portal, dan tekanan dalam vena portal meningkat, suatu kondisi yang disebut hipertensi portal. Karena rintangan pada aliran dan tekanan-tekanan tinggi dalam vena portal, darah dalam vena portal mencari vena-vena lain untuk mengalir kembali ke jantung, vena-vena dengan tekanan-tekanan yang lebih rendah yang membypass hati. Hati tidak mampu untuk menambah atau mengeluarkan unbsur-unsur dari darah yang membypassnya. Merupakan kombinasi dari jumlah-jumlah sel-sel hati yang dikurangi, kehilangan kontak normal antara darah yang melewati hati dan sel-sel hati, dan darah yang membypass hati yang menjurus pada banyaknya manifestasi-manifestasi dari sirosis. Hipertensi portal merupakan gabungan antara penurunan aliran darah porta dan peningkatan resistensi vena portal (1). Hipertensi portal dapat terjadi jika tekanan dalam sistem vena porta meningkat di atas 10-12 mmHg. Nilai normal tergantung dari cara pengukuran, terapi umumnya sekitar 7 mmHg (2). Peningkatan tekanan vena porta biasanya disebabkan oleh adanya hambatan aliran vena porta atau peningkatan aliran darah ke dalam vena splanikus. Obstruksi aliran darah dalam sistem portal dapat terjadi oleh karena obstruksi vena porta atau cabang-cabang selanjutnya (ekstra hepatik), peningkatan tahanan vaskuler dalam hati yang terjadi dengan atau tanpa pengkerutan (intra hepatik) yang dapat terjadi presinusoid, parasinusoid atau postsinusoid dan obstruksi aliran keluar vena hepatik (supra hepatik). Diagnosis hipertensi portal ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, laboratorium, endoskopi, pencitraan, biopsi hati dan pengukuran tekanan vena porta. Usaha penyelamat hidup seperti tindakan pembedahan endoskopik atau pemberian obat-obatan terus berkembang. Untuk dapat mengelola dengan baik, diagnosis yang tepat merupakan syarat mutlak. Hipertensi portal adalah sindroma klinik umum yang berhubungan dengan penyakit hati kronik dan dijumpai peningkatan tekanan portal yang patologis. Tekanan portal normal berkisar antara 5-10 mmHg. Hipertensi portal timbul bila terdapat kenaikan tekanan dalam sistem portal yang sifatnya menetap di atas harga normal. Hipertensi portal dapat terjadi ekstra hepatik, intra hepatik, dan supra hepatik. Obstruksi vena porta ekstra hepatik merupakan penyebab 50-70% hipertensi portal pada anak, tetapi dua per tiga kasus tidak spesifik penyebabnya tidak diketahui, sedangkan obs-truksi vena porta intra hepatik dan supra hepatik lebih banyak menyerang anak-anak yang berumur kurang dari 5 tahun yang tidak mempunyai riwayat penyakit hati sebelumnya. Penyebab lain sirosis adalah hubungan yang terganggu antara sel-sel hati dan saluran-saluran melalui mana empedu mengalir. Empedu adalah suatu cairan yang dihasilkan oleh sel-sel hati yang mempunyai dua fungsi yang penting: membantu dalam pencernaan dan mengeluarkan dan menghilangkan unsur-unsur yang beracun dari tubuh. Empedu yang dihasilkan oleh sel-sel hati dikeluarkan kedalam saluran-saluran yang sangat kecil yang melalui antara sel-sel hati yang membatasi sinusoid-sinusoid, disebut canaliculi. Canaliculi bermuara kedalam saluran-saluran kecil yang kemudian bergabung bersama membentuk saluran-saluran yang lebih besar dan lebih besar lagi. Akhirnya, semua saluran-saluran bergabung kedalam satu saluran yang masuk ke usus kecil. Dengan cara ini, empedu mencapai usus dimana ia dapat membantu pencernaan makanan. Pada saat yang bersamaan, unsur-unsur beracun yang terkandung dalam empedu masuk ke usus dan kemudian dihilangkan/dikeluarkan dalam tinja/feces. Pada sirosis, canaliculi adalah abnormal dan hubungan antara sel-sel hati canaliculi hancur/rusak, tepat seperti hubungan antara sel-sel hati dan darah dalam sinusoid-sinusoid. Sebagai akibatnya, hati tidak mampu menghilangkan unsur-unsur beracun secara normal, dan mereka dapat berakumulasi dalam tubuh. Dalam suatu tingkat yang kecil, pencernaan dalam usus juga berkurang. Ada tiga jenis pembuluh darah yaitu arteri, vena dan kapiler. Arteri membawa darah dari jantung dan mendistribusikannya ke seluruh jaringan tubuh melalui cabang-cabangnya. Arteri yang terkecil (diameter < 0,1 mm) disebut arteriola. Persatuan antara cabang-cabang arteri disebutanastomosis. End artery anatomic yang cabang-cabang terminalnya tidak beranastomosis dengan cabang-cabang arteri yang mendarahi daerah yang berdekatan. End artery fungsional adalah pembuluh darah yang cabang-cabangnya beranatomosis dengan cabang-cabang terminal arteri yang ada di dekatnya, tetapi besarnya anatomosis tidak cukup untuk mempertahankan jaringan tetap hidup bila salah satu arteri tersumbat. Vena adalah pembuluh yang membawa darah kembali ke jantung, banyak diantaranya mempunyai katup. Vena terkecil disebut venula. Vena yang lebih besar atau muara-muaranya, bergabung membentuk vena yang lebih besar dan biasanya membentuk hubungan satu dengan yang lain menjadi plexus venosus. Arteri propunda yang berukuran sedang sering diikuti oleh dua buah vena, masing-masing berjalan di sisinya disebut venae comitantes. Vena yang keluar dari trachtus gastrointestinal tidak langsung menuju ke jantung tetapi bersatu membentuk vena porta. Vena ini masuk ke hati dan kembali bercabang-cabang menjadi vena yang ukurannya lebih kecil dan akhirnya bersatu dengan pembuluh menyerupai kapiler di dalam hati yang disebut sinusoid. Sistem portal adalah sistem pembuluh yang terletak diantara dua jejari kapiler. Anastomosis portal-sistemik. Oeshophagus mempunyai tiga buah penyempitan anatomis dan fisiologis. Yang pertama di tempat faring bersatu dengan ujung atas oeshopagus, yang kedua di tempat arcus aorta dan bronkus sinister menyilang permukaan anterior oeshophagus dan yang ketiga terdapat di tempat oeshopagus melewati diaphragma untuk masuk kegaster. Penyempitan-penyempitan ini sangat penting dalam klinik karena merupakan tempat benda asing yang tertelan tertambat atau alat esofagoskop sulit dilewatkan. Karena jalannya makanan atau minuman lebih lambat pada tempat-tempat ini, maka dapat timbul striktura atau penyempitan di daerah ini setelah meminum cairan yang mudah terbakar dan kororsif atau kaustik. Penyempitan ini juga merupakan tempat yang lazim untuk kanker oeshopagus. Dalam keadaan normal, darah di dalam vena portae hepatis melewati hati dan masuk ke vena cava inferior, yang merupakan sirkulasi vena sistemik melalui venae hepaticae. Rute ini merupakan jalan langsung. Akan tetapi, selain itu terdapat hubungan yang lebih kecil di antara sistem portal dan sistem sistemik, dan hubungan penting jika hubungan langsung tersumbat 1. Pada sepertiga bawah oeshophagus, rami oeshophagei vena gastrica sinistra (cabang portal) beranastomosis dengan venae oesophageales yang mengalirkan darah dari sepertiga tengah oeshopagus ke vena azygos (cabang sistemik). 2. Pada pertangaan atas canalis analis, vena rectalis superior (cabang portal) yang mengalirkan darah dari setengah bagian atas canalis analis dan beranastomosis dengan vena rectalis media dan vena rectalis inferior (cabang sistemik), yang masing-masing merupakan cabang vena iliaca interna dan vena pudenda interna. 3. Vanae paraumbilicales menghubungkan ramus sinistra vena portae hepatis dan venae superficiales dinding anterior abdomen (cabang sistemik). Venae para umbilicales berjalan di dalam ligamentum falciforme dan ligamentum teres hepatis. 4. Vena-vena colon ascendens, colon descendens, duodenum, pancreas, dan hepar (cabang portal) beranastomosis dengan vena renalis, vena lumbalis, dan venae phrenicae (cabang sistemik). Sirkulasi portal di mulai dari vena-vena yang berasal dari lambung, usus, limpa dan pankreas, vena porta, hepar, vena hepatika, dan vena cava. Vena-vena yang membentuk sistem portal adalah vena porta, vena mesenterika superior dan inferior, vena splanikus dan cabang-cabangnya. Vena porta sendiri dibentuk dari gabungan vena splanikus dan vena mesenterika superior. Vena porta membawa darah ke hati dari lambung, usus, limpa, pankreas, dan kandung empedu. Vena mesenterika superior dibentuk dari vena-vena yang berasal dari usus halus, kaput pankreas, kolon bagian kiri, rektum dan lambung. Vena porta tidak mempunyai katup dan membawa sekitar tujuh puluh lima persen sirkulasi hati dan sisanya oleh arteri hepatika. Keduanya mempunyai saluran keluar ke vena hepatika yang selanjutnya ke vena kava inferior. Vena porta terbentuk dari lienalis dan vena mesentrika superior menghantarkan 4/5 darahnya ke hati, darah ini mempunyai kejenuhan 70% sebab beberapa O2 telah diambil oleh limfe dan usus, guna darah ini membawa zat makanan ke hati yang telah di observasi oleh mukosa dan usus halus. Besarnya kira-kira berdiameter 1 mm. Yang satu dengan yang lain terpisah oleh jaringan ikat yang membuat cabang pembuluh darah ke hati, cabang vena porta arteri hepatika dan saluran empedu dibungkus bersama oleh sebuah balutan dan membentuk saluran porta. Darah berasal dari vena porta bersentuhan erat dengan sel hati dan setiap lobulus disaluri oleh sebuah pembuluh Sinusoid darah atau kapiler hepatika. Pembuluh darah halus berjalan di antara lobulus hati disebut Vena interlobuler. Dari sisi cabang-cabang kapiler masuk ke dalam bahan lobulus yaitu Vena lobuler. Pembuluh darah ini mengalirkan darah dalam vena lain yang disebut vena sublobuler, yang satu sama lain membentuk vena hepatica. Empedu dibentuk di dalam sela-sela kecil di dalam sel hepar melalui kapiler empedu yang halus/korekuli. Dengan berkontraksi dinding perut berotot pada saluran ini mengeluarkn empedu dari hati. Dengan cara berkontraksi, dinding perut berotot pada saluran ini mengeluarkanempedu. Komplikasi-Komplikasi Sirosis Hepatis Edema dan ascites Ketika sirosis hati menjadi parah, tanda-tanda dikirim ke ginjal-ginjal untuk menahan garam dan air didalam tubuh. Kelebihan garam dan air pertama-tama berakumulasi dalam jaringan dibawah kulit pergelangan-pergelangan kaki dan kaki-kaki karena efek gaya berat ketika berdiri atau duduk. Akumulasi cairan ini disebut edema atau pitting edema. (Pitting edema merujuk pada fakta bahwa menekan sebuah ujung jari dengan kuat pada suatu pergelangan atau kaki dengan edema menyebabkan suatu lekukan pada kulit yang berlangsung untuk beberapa waktu setelah pelepasan dari tekanan. Sebenarnya, tipe dari tekanan apa saja, seperti dari pita elastik kaos kaki, mungkin cukup untk menyebabkan pitting). Pembengkakkan seringkali memburuk pada akhir hari setelah berdiri atau duduk dan mungkin berkurang dalam semalam sebagai suatu akibat dari kehilnagan efek-efek gaya berat ketika berbaring. Ketika sirosis memburuk dan lebih banyak garam dan air yang tertahan, cairan juga mungkin berakumulasi dalam rongga perut antara dinding perut dan organ-organ perut. Akumulasi cairan ini (disebut ascites) menyebabkan pembengkakkan perut, ketidaknyamanan perut, dan berat badan yang meningkat. Spontaneous bacterial peritonitis (SBP) Cairan dalam rongga perut (ascites) adalah tempat yang sempurna untuk bakteri-bakteri berkembang. Secara normal, rongga perut mengandung suatu jumlah yang sangat kecil cairan yang mampu melawan infeksi dengan baik, dan bakteri-bakteri yang masuk ke perut (biasanya dari usus) dibunuh atau menemukan jalan mereka kedalam vena portal dan ke hati dimana mereka dibunuh. Pada sirosis, cairan yang mengumpul didalam perut tidak mampu untuk melawan infeksi secara normal. Sebagai tambahan, lebih banyak bakteri-bakteri menemukan jalan mereka dari usus kedalam ascites. Oleh karenanya, infeksi didalam perut dan ascites, dirujuk sebagai spontaneous bacterial peritonitis atau SBP, kemungkinan terjadi. SBP adalah suatu komplikasi yang mengancam nyawa. Beberapa pasien-pasien dengan SBP tdak mempunyai gejala-gejala, dimana yang lainnya mempunyai demam, kedinginan, sakit perut dan kelembutan perut, diare, dan memburuknya ascites. Perdarahan dari Varices-Varices Kerongkongan (esophageal varices) Pada sirosis hati, jaringan parut menghalangi aliran darah yang kembali ke jantung dari usus-usus dan meningkatkan tekanan dalam vena portal (hipertensi portal). Ketika tekanan dalam vena portal menjadi cukup tinggi, ia menyebabkan darah mengalir di sekitar hati melalui vena-vena dengan tekanan yang lebih rendah untuk mencapai jantung. Vena-vena yang paling umum yang dilalui darah untuk membypass hati adalah vena-vena yang melapisi bagian bawah dari kerongkongan (esophagus) dan bagian atas dari lambung. Sebagai suatu akibat dari aliran darah yang meningkat dan peningkatan tekanan yang diakibatkannya, vena-vena pada kerongkongan yang lebih bawah dan lambung bagian atas mengembang dan mereka dirujuk sebagai esophageal dan gastric varices; lebih tinggi tekanan portal, lebih besar varices-varices dan lebih mungkin seorang pasien mendapat perdarahan dari varices-varices kedalam kerongkongan (esophagus) atau lambung. Perdarahan dari varices-varices biasanya adalah parah/berat dan, tanpa perawatan segera, dapat menjadi fatal. Gejala-gejala dari perdarahan varices-varices termasuk muntah darah (muntahan dapat berupa darah merah bercampur dengan gumpalan-gumpalan atau "coffee grounds" dalam penampilannya, yang belakangan disebabkan oleh efek dari asam pada darah), mengeluarkan tinja/feces yang hitam dan bersifat ter disebabkan oleh perubahan-perubahan dalam darah ketika ia melewati usus (melena), dan kepeningan orthostatic (orthostatic dizziness) atau membuat pingsan (disebabkan oleh suatu kemerosotan dalam tekanan darah terutama ketika berdiri dari suatu posisi berbaring). Perdarahan juga mungkin terjadi dari varices-varices yang terbentuk dimana saja didalam usus-usus, contohnya, usus besar (kolon), namun ini adalah jarang. Untuk sebab-sebab yang belum diketahui, pasien-pasien yang diopname karena perdarahan yang secara aktif dari varices-varices kerongkongan mempunyai suatu risiko yang tinggi mengembangkan spontaneous bacterial peritonitis. Hepatic encephalopathy Beberapa protein-protein dalam makanan yang terlepas dari pencernaan dan penyerapan digunakan oleh bakteri-bakteri yang secara normal hadir dalam usus. Ketika menggunakan protein untuk tujuan-tujuan mereka sendiri, bakteri-bakteri membuat unsur-unsur yang mereka lepaskan kedalam usus. Unsur-unsur ini kemudian dapat diserap kedalam tubuh. Beberapa dari unsur-unsur ini, contohnya, ammonia, dapat mempunyai efek-efek beracun pada otak. Biasanya, unsur-unsur beracun ini diangkut dari usus didalam vena portal ke hati dimana mereka dikeluarkan dari darah dan di-detoksifikasi (dihliangkan racunnya). Seperti didiskusikan sebelumnya, ketika sirosis hadir, sel-sel hati tidak dapat berfungsi secara normal karena mereka rusak atau karena mereka telah kehilangan hubungan normalnya dengan darah. Sebagai tambahan, beberapa dari darah dalam vena portal membypass hati melalui vena-vena lain. Akibat dari kelainan-kelainan ini adalah bahwa unsur-unsur beracun tidak dapat dikeluarkan oleh sel-sel hati, dan, sebagai gantinya, unsur-unsur beracun berakumulasi dalam darah. Ketika unsur-unsur beracun berakumulasi secara cukup dalam darah, fungsi dari otak terganggu, suatu kondisi yang disebut hepatic encephalopathy. Tidur waktu siang hari daripada pada malam hari (kebalikkan dari pola tidur yang normal) adalah diantara gejala-gejala paling dini dari hepatic encephalopathy. Gejala-gejala lain termasuk sifat lekas marah, ketidakmampuan untuk konsentrasi atau melakukan perhitungan-perhitungan, kehilangan memori, kebingungan, atau tingkat-tingkat kesadaran yang tertekan. Akhirnya, hepatic encephalopathy yang parah/berat menyebabkan koma dan kematian. Unsur-unsur beracun juga membuat otak-otak dari pasien-pasien dengan sirosis sangat peka pada obat-obat yang disaring dan di-detoksifikasi secara normal oleh hati. Dosis-dosis dari banyak obat-obat yang secara normal di-detoksifikasi oleh hati harus dikurangi untuk mencegah suatu penambahan racun pada sirosis, terutama obat-obat penenang (sedatives) dan obat-obat yang digunakan untuk memajukan tidur. Secara alternatif, obat-obat mungkin digunakan yang tidak perlu di-detoksifikasi atau dihilangkan dari tubuh oleh hati, contohnya, obat-obat yang dihilangkan/dieliminasi oleh ginjal-ginjal. Hepatorenal syndrome Pasien-pasien dengan sirosis yang memburuk dapat mengembangkan hepatorenal syndrome. Sindrom ini adalah suatu komplikasi yang serius dimana fungsi dari ginjal-ginjal berkurang. Itu adalah suatu persoalan fungsi dalam ginjal-ginjal, yaitu, tidak ada kerusakn fisik pada ginjal-ginjal. Sebagai gantinya, fungsi yang berkurang disebabkan oleh perubahan-perubahan dalam cara darah mengalir melalui ginjal-ginjalnya. Hepatorenal syndrome didefinisikan sebagai kegagalan yang progresif dari ginjal-ginjal untuk membersihkan unsur-unsur dari darah dan menghasilkan jumlah-jumlah urin yang memadai walaupun beberapa fungsi-fungsi penting lain dari ginjal-ginjal, seperti penahanan garam, dipelihara/dipertahankan. Jika fungsi hati membaik atau sebuah hati yang sehat dicangkok kedalam seorang pasien dengan hepatorenal syndrome, ginjal-ginjal biasanya mulai bekerja secara normal. Ini menyarankan bahwa fungsi yang berkurang dari ginjal-ginjal adalah akibat dari akumulasi unsur-unsur beracun dalam darah ketika hati gagal. Ada dua tipe dari hepatorenal syndrome. Satu tipe terjadi secara berangsur-angsur melalui waktu berbulan-bulan. Yang lainnya terjadi secara cepat melalui waktu dari satu atau dua minggu. Hepatopulmonary syndrome Jarang, beberapa pasien-pasien dengan sirosis yang berlanjut dapat mengembangkan hepatopulmonary syndrome. Pasien-pasien ini dapat mengalami kesulitan bernapas karena hormon-hormon tertentu yang dilepas pada sirosis yang telah berlanjut menyebabkan paru-paru berfungsi secara abnormal. Persoalan dasar dalam paru adalah bahwa tidak cukup darah mengalir melalui pembuluh-pembuluh darah kecil dalam paru-paru yang berhubungan dengan alveoli (kantung-kantung udara) dari paru-paru. Darah yang mengalir melalui paru-paru dilangsir sekitar alveoli dan tidak dapat mengambil cukup oksigen dari udara didalam alveoli. Sebagai akibatnya pasien mengalami sesak napas, terutama dengan pengerahan tenaga. Hypersplenism Limpa (spleen) secara normal bertindak sebagai suatu saringan (filter) untuk mengeluarkan/menghilangkan sel-sel darah merah, sel-sel darah putih, dan platelet-platelet (partikel-partikel kecil yang penting uktuk pembekuan darah) yang lebih tua. Darah yang mengalir dari limpa bergabung dengan darah dalam vena portal dari usus-usus. Ketika tekanan dalam vena portal naik pada sirosis, ia bertambah menghalangi aliran darah dari limpa. Darah tersendat dan berakumulasi dalam limpa, dan limpa membengkak dalam ukurannya, suatu kondisi yang dirujuk sebagai splenomegaly. Adakalanya, limpa begitu bengkaknya sehingga ia menyebabkan sakit perut. Ketika limpa membesar, ia menyaring keluar lebih banyak dan lebih banyak sel-sel darah dan platelet-platelet hingga jumlah-jumlah mereka dalam darah berkurang. Hypersplenism adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan kondisi ini, dan itu behubungan dengan suatu jumlah sel darah merah yang rendah (anemia), jumlah sel darah putih yang rendah (leucopenia), dan/atau suatu jumlah platelet yang rendah (thrombocytopenia). Anemia dapat menyebabkan kelemahan, leucopenia dapat menjurus pada infeksi-infeksi, dan thrombocytopenia dapat mengganggu pembekuan darah dan berakibat pada perdarahan yang diperpanjang (lama). Kanker Hati (hepatocellular carcinoma) Sirosis yang disebabkan oleh penyebab apa saja meningkatkan risiko kanker hati utama/primer (hepatocellular carcinoma). Utama (primer) merujuk pada fakta bahwa tumor berasal dari hati. Suatu kanker hati sekunder adalah satu yang berasal dari mana saja didalam tubuh dan menyebar (metastasizes) ke hati. Pemeriksaan Diagnostik : • Skan/biopsy hati : Mendeteksi infiltrate lemak, fibrosis, kerusakan jaringan hati • Kolesistogrfai/kolangiografi : Memperlihatkan penyakit duktus empedu yang mungkin sebagai factor predisposisi. • Esofagoskopi : Dapat melihat adanya varises esophagus • Portografi Transhepatik perkutaneus : Memperlihatkan sirkulasi system vena portal Pemeriksaan Laboratorium : Bilirubin serum, AST(SGOT)/ALT(SPGT),LDH, Alkalin fosfotase, Albumin serum, Globulin, Darh lengkap, masa prototrombin, Fibrinogen, BUN, Amonia serum, Glukosa serum, Elektrolit, kalsium, Pemeriksaan nutrient, Urobilinogen urin, Urobilinogen fekal Penatalaksanaan Pengobatan sirosis hati pada prinsipnya berupa : 1. Simtomatis 2. Supportif, yaitu : a. Istirahat yang cukup b. Pengaturan makanan yang cukup dan seimbang; misalnya : cukup kalori, protein 1gr/kgBB/hari dan vitamin c. Pengobatan berdasarkan etiologi Misalnya pada sirosis hati akibat infeksi virus C dapat dicoba dengan interferon. Sekarang telah dikembangkan perubahan strategi terapi bagian pasien dengan hepatitis C kronik yang belum pernah mendapatkan, pengobatan IFN seperti : a) kombinasi IFN dengan ribavirin b) terapi induksi IFN c) terapi dosis IFN tiap hari • Terapi kombinasi IFN dan Ribavirin terdiri dari IFN 3 juta unit 3 x seminggu dan RIB 1000-2000 mg perhari tergantung berat badan(1000mg untuk berat badan kurang dari 75kg) yang diberikan untukjangka waktu 24-48 minggu. • Terapi induksi Interferon yaitu interferon diberikan dengan dosis yang lebih tinggi dari 3 juta unit setiap hari untuk 2-4 minggu yang dilanjutkan dengan 3 juta unit 3 x seminggu selama 48 minggudengan atau tanpa kombinasiRIB • Terapi dosis interferon setiap hari. Dasar pemberian IFN dengan dosis 3 juta atau 5 juta unit tiap hari sampai HCV-RNA negatif di serum dan jaringan hati. 3. Pengobatan yang spesifik dari sirosishati akan diberikan jika telah terjadi komplikasi seperti ; 1. Astises 2. Spontaneous bacterial peritonitis 3. Hepatorenal syndrome 4. Ensefalophaty hepatic Asites Dapat dikendalikan dengan terapi konservatif yang terdiri atas : - istirahat - diet rendah garam : untuk asites ringan dicoba dulu dengan istirahat dan diet rendah garam dan penderita dapat berobat jalan dan apabila gagal maka penderita harus dirawat. - Diuretik Pemberian diuretic hanya bagi penderita yang telah menjalani diet rendah garam dan pembatasan cairan namun penurunan berat badannya kurang dari 1 kg setelah 4 hari. Mengingat salah satu komplikasi akibat pemberian diuretic adalah hipokalem dan hal ini dapat mencetuskan encepalophaty hepatic, maka pilihan utamadiuretic adalah spironolacton, dan dimulai dengan dosis rendah, serta dapat dinaikkan dosisnya bertahap tiap 3-4 hari, apabila dengan dosis maksimal diuresisnya belum tercapai maka dapat kita kombinasikan dengan furosemid. Terapi lain : Sebagian kecil penderita asites tidak berhasil dengan pengobatan konservatif. Pada keadaandemikian pilihan kita adalah parasintesis. Mengenai parasintesis cairan asites dapat dilakukan 5 10 liter / hari, dengan catatan harus dilakukan infuse albumin sebanyak 6 – 8 gr/l cairan asites yang dikeluarkan. Prosedur ini tidak dianjurkan pada Child’s C protrombin < 40%, serum bilirubin > dari 10 mg/dl, trombosit < 40.000/mm3, creatinin > 3 mg/dl dan natrium urin < 10 mmol/24 jam.
Spontaneus Bacterial Peritonitis (SBP)
Infeksi cairan dapat terjadi secara spontan, atau setelah tindakan parasintese. Tipe yang spontan terjadi 80% pada penderita sirosis hati dengan asites, sekitar 20% kasus. Keadaan ini lebih sering terjadi pada sirosis hati stadium kompesata yang berat. Pada kebanyakan kasus penyaki timbul selama masa perawatan. Infeksi umumnya terjadi secara Blood Borne dan 90% Monomicroba. Pada sirosis hati terjadi permiabilitas usus menurun dan mikroba ini beraasal dari usus. Pengobatan SBP dengan memberikan Cephalosporins Generasi III (Cefotaxime),secara parental selama lima hari, atau Qinolon secara oral. Mengingat akan rekurennya tinggi maka untuk Profilaxis dapat diberikan Norfloxacin (400mg/hari)selama 2-3 minggu.
Hepatorenal Sindrome
Sindroma ini dicegah dengan menghindari pemberian Diuretik yang berlebihan, pengenalan secara dini setiap penyakit seperti gangguan elekterolit, perdarahan dan infeksi. Penanganan secara konservatif dapat dilakukan berupa : Ritriksi cairan,garam, potassium dan protein. Serta menghentikan obat-obatan yang nefrotoxic.Pilihan terbaik adalah transplantasi hati yang diikuti dengan perbaikan dan fungsi ginjal.
Perdarahan karena pecahnya Varises Esofagus
Prinsip penanganan yang utama adalah tindakan Resusitasi sampai keadaan pasien stabil,
dalam keadaan ini maka dilakukan :
- Pasien diistirahatkan daan dpuasakan
- Pemasangan IVFD berupa garam fisiologis dan kalau perlu transfusi
- Pemasangan Naso Gastric Tube, hal ini mempunyai banyak sekali kegunaannya yaitu :
untuk mengetahui perdarahan, cooling dengan es, pemberian obat-obatan, evaluasi darah.
- Pemberian obat-obatan berupa antasida,ARH2,Antifibrinolitik,Vitamin K, Vasopressin.,
Octriotide dan Somatostatin
Ensefalopati Hepatik
Penentuan diet pada penderita sirosis hati sering menimbulkan dilema. Di satu sisi, diet tinggi protein untuk memperbaiki status nutrisi akan menyebabkan hiperamonia yang berakibat terjadinya ensefalopati. Sedangkan bila asupan protein rendah maka kadar albumin dalam darah akan menurun sehingga terjadi malnutrisi yang akan memperburuk keadaan hati. Untuk itu, diperlukan suatu solusi dengan nutrisi khusus hati, yaitu Aminoleban Oral. Aminoleban Oral mengandung AARC kadar tinggi serta diperkaya dengan asam amino penting lain seperti arginin, histidin, vitamin, dan mineral. Nutrisi khusus hati ini akan menjaga kecukupan kebutuhan protein dan mempertahankan kadar albumin darah tanpa meningkatkan risiko terjadinya hiperamonia. Pada penderita sirosis hati yang dirawat di rumah sakit, pemberian nutrisi khusus ini terbukti mempercepat masa perawatan dan mengurangi frekuensi perawatan.
Dengan nutrisi khusus ini diharapkan status nutrisi penderita akan terjaga, mencegah memburuknya penyakit hati, dan mencegah terjadinya ensefalopati hepatik sehingga kualitas serta harapan hidup penderita juga akan membaik.
Manajemen Nutrisi
Diet Garam Rendah I (DGR I)
Diet garam rendah I diberikan kepada pasien dengan edema, asites dan atau atau hipertensi berat. Pada pengolahan makanannya tidak menambahkan garam dapur. Dihindari bahan makanan yang tinggi kadar natriumnya. Kadar Natrium pada Diet garam rendah I ini adalah 200-400 mg Na.
Diet Hati I (DH I)
Diet Hati I diberikan bila pasien dala keadaan akut atau bila prekoma sudah dapat diatasi dan pasien sudah mulai mempunyai nafsu makan. Melihat keadaan pasien, makanan diberikan dalam bentuk cincang atau lunak. Pemberian protein dibatasi (30 g/hari) dan lemak diberikan dalam bentuk mudah dicerna. Formula enteral dengan asam amino rantai cabang (Branched Chain Amino Acid /BCAA) yaitu leusin, isoleusin, dan valin dapat digunakan. Bila ada asites dan diuresis belum sempurna, pemberian cairan maksimal 1 L/hari.
Makanan ini rendah energi, protein, kalsium, zat besi, dan tiamin; karena itu sebaiknya diberikan selama beberapa hari saja. Menurut beratnya retensi garam atau air, makanan diberikan sebagai Diet Hati I Garam rendah. Bila ada asites hebat dan tanda-tanda diuresis belum membaik, diberikan Diet Garam Rendah I. Untuk menambah kandungan energi, selain makanan per oral juga diberikan makanan parenteral berupa cairan glukosa.
Diet Hati II (DH II)
Diet hati II diberikan sebagai makanan perpindahan dari diet hati II kepada pasien dengan nafsu makannya cukup. Menurut keadaan pasien, makanan diberikan dalam bentuk lunak / biasa. Protein diberikan 1 g/Kg berat badan dan lemak sedang (20-25% dari kebutuhan energi total) dalam bentuk yang mudah dicerna. Makanan ini cukup mengandung energi, zat besi, vitamin A & C, tetapi kurang kalsium dan tiamin. Menurut beratnya retensi garam atau air, makanan diberikan sebagai diet hati II rendah garam. Bila asites hebat dan diuresis belum baik, diet mengikuti pola Diet Rendah garam I.
Diet Hati III (DH III)
Diet Hati III diberikan sebagai makanan perpindahan dari Diet Hati II atau kepada pasien hepatitis akut (Hepatitis Infeksiosa/A dan Hepatitis Serum/B) dan sirosis hati yang nafsu makannya telah baik, telah dapat menerima protein, lemak, mi9neral dan vitamin tapi tinggi karbohidrat. Menurut beratnya tetensi garam atau air, makanan diberikan sebagai Diet Hati III Garam Rendah I
Penanganan Sirosis Hati Berdasarkan Evidence Based (EBN)
1. Diet tempe pada sirosis hati sebagai upaya meningkatkan kadar albumin dan perbaikan ensefalopati hepatic. Pada penelitian ini membandingkan antara diet hati II dan III (diet konvensional) dengan diet tempe dalam meningkatkan kadar albumin darah dan menurunkan derjat ensepalohetik selama 20 hari. Dan hasilnya diet tempe dapat meningkatkan albumin darah, menurunkan ammonia dalam darah, meningkatkan psikomotor dan menurunkan ensefalopatik hepatic.
2. Diet masukan protein pada pasien ensefalohepatik dan Sirosis hepatic yang dilakukan oleh beberapa ahli gizi. Dari beberapa ahli gizi berbeda pendapat mengenai batasan protein yang diberikan pada pasien sirosis hepatic, namun pada pelaksaannya tetap mengacu pada konsesnsus ESPEN tentang nutrisi pada pasien dengan penyakit hati yang kronik, yaitu :
Kondisi Klinis Energi/Non protein (K.cal/Kg) Protein (g/Kg)
Sirosis yang dapat mengkompensasi komplikasi. 25 - 35 1,0 – 1,2
Intake yang tidak adekuat dan malnutrisi 35 - 40 1,5
Ensepalopathy I - II 25 - 35 Pada fase transisi 0,5 kemudian 1,0 – 1,5 , jika ditoleransi : diberikan protein nabati. Suplemen BCAA
Ensepalopathy III -IV 25 - 35 0,5 – 1,2, Suplemen BCAA
Jika menggunakan nutrisi parenteral , kalori non protein yang didalamnya terkandung lemak dan glukosa sekitar 35 – 50 %.
BAB IV
KESIMPULAN
Hati (liver) merupakan organ terbesar dalam tubuh vetebrata. Di dalam hati terjadi proses-proses penting bagi kehidupan, yaitu proses penyimpanan energi, pembentukan protein dan asam empedu, pengaturan metabolisme kolesterol, dan penetralan racun/obat yang masuk dalam tubuh kita. Sehingga dapat kita bayangkan akibat yang akan timbul apabila terjadi kerusakan pada hati.
Beberapa penyakit hati antara lain :
- Penyakit hati karena infeksi (misalnya hepatitis virus)
- penyakit hati karena racun (misalnya karena alkohol atau obat tertentu)
Alkohol bersifat toksik terhadap Hati Adanya penimbunan obat dalam hati (seperti acetaminophen) maupun gangguan pada metabolisme obat dapat menyebabkan penyakit pada hati.
- Genetik atau keturunan (misalnya hemochromatosis)
- Gangguan Imun (misalnya hepatitis autoimun)
- Kanker
DAFTAR PUSTAKA
1. Black & Hawks. 2005. Medical surgical nursing : Clinical management for positive outcome. St.Louis : Elvier Saunders
2. Brunner & Suddarth. 2008. Textbook of medical surgical nursing, eleventh edition. Philadelpia : Lippincott William & Wilkins
3. Johnson, M. et.al. 2000. Nursing Outcome Classification (NOC) 2nd ed. USA: Mosby
4. McCloskey, J. C. & Bulechek, G. M. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC). USA: Mosby
5. Guyton &Hall. 2000. Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC
6. Keyman, Withfield. 2006. Dietary proteins intake in patients with hepatic encephalopahaty and chirrosis : current practice in NSW and ACT. Diakses pada tanggal 3 mei 2009 dari : http://www.healthsystem.virginia.edu/internet/digestive-
7. Ratnasari, Nurdjanah. 2001. Diet tempe kedelai pada penderita sirosis hepatic sebagai upaya meningkatkan albumin dan perbaikan ensefalopati hepatic. Jurnal Cermin kedokteran. Jakarta : Temprint
8. Maryani, Sutadi. 2003. Sirosis hepatic. Medan : Bagian ilmu penyakit dalam USU.
9. Krenitsky. 2002. Nutrition for patient with hepatic failure. Diakses tanggal 3 mei
2009Dari : http://www.mja.com.au/public/issues/185_10_201106/hey10248_fm.pdf
Langganan:
Postingan (Atom)